Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Состояние при поступлении




Приложение №3

 

 

(Название медицинской организации)

 

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

 

Ф.И.О. студента (ки)_______________________группа________курс_____отделение__________

Защита работы «________»____________200___г.

Оценка__________

Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись___________________________

 

 

Наименование лечебного учреждения ____________ ___________________________________

Лист первичной оценки состояния пациента

Дата и время поступления __________________________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________________________

Отделение _________________________________________ палата _________________________

Переведен в отделение ______________________________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________

Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________

____________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)

4. Постоянное место жительства (адрес) _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________

6. Кем направлен больной ___________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)

2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)

3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети ________________________

внуки _______________________________________________________________________________

4. Жилищные условия, с кем проживает _________________________________________________

5. Жалобы:

· ___________________________________________________________________________

· ___________________________________________________________________________

· ___________________________________________________________________________

История болезни

· Когда началась ________________________________________________________________

  • Как протекала__________________________________________________________________

История жизни

  • Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________
  • Аллергические реакции:

ü на лекарства ______________________________________________________________

ü на пищу __________________________________________________________________

ü другие аллергены _________________________________________________________

· Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________

АД ___________________ мм. рт. ст.;

Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)

ЧДД _______________________________

Состояние при поступлении

1. Потребность пациента в нормальном дыхании
Проблемы с органами дыхания Замечания: ДА НЕТ
Одышка Замечания: ДА НЕТ
Кашель Замечания: ДА НЕТ
Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день?__________ Замечания: ДА НЕТ
Наличие трахеостомической трубки Замечания: ДА НЕТ
Требуется ли кислород? Замечания: ДА НЕТ
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: ДА НЕТ
2. Потребность пациента в адекватном питании и питье
Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ Назначенная диета______________ Замечания: ДА НЕТ
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: ДА НЕТ
Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Замечания:    
Определялся ли водный баланс? Замечания: ДА НЕТ
Употребляет ли алкоголь? Замечания: ДА НЕТ
Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
3. Потребность пациента в физиологических отправлениях
Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)_________________, в ночное время__________________ Замечания:    
Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________,привычное время дефекации_____________ Замечания:    
Используются ли слабительные средства? Замечания: ДА НЕТ
Недержание мочи Замечания: ДА НЕТ
Недержание кала Замечания:    
Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: ДА НЕТ
Наличие постоянного катетера Замечания: ДА НЕТ
Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания: ДА НЕТ
4. Потребность пациента в движении
Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания:    
Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Замечания:    
Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: ДА НЕТ
Используется ли кресло каталка? Замечания: ДА НЕТ
5. Потребность пациента во сне и отдыхе
Обычная картина сна: часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь_________ Замечания:    
Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания:    
Требуется ли дневной отдых: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) Время_______________ Замечания: ДА НЕТ
Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: ДА НЕТ
6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды
Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: ДА НЕТ
Заботится ли о своей внешности? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: ДА НЕТ
Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: ДА НЕТ
Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Замечания: ДА НЕТ
Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания:    
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов    
Поделиться:





Читайте также:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...