 |
Патогенез основных клинических проявлений хронической почечной недостаточности.
|
|
|
|
В основе – прогрессирующее уменьшение количества нефронов, что вызывает:
Азотемию с интоксикацией, полиурией, гипогидратацией;
Нарушение содержания электролитов – натрия, калия, фосфора, кальция с соответствующими симптомами;
Нарушение синтеза в почках эритропоэтина (с развитием анемии) и витамина D с вторичным гиперператиреозом (фиброзирующий остеит, остеомаляция, остеосклероз).
ЭТАПЫ ДИАГНОЗА:
1. Установление наличия одного из перечисленных хронических заболеваний по-
чек.
2. Определение функционального состояния почек: проба мочи по Зимницкому (гипоизостенурия, нуктурия), проба мочи по Ребергу (снижение клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин), увеличение уровня остаточного азота крови и его ингредиентов.
3. Установление возможных клинических проявлений ХПН со стороны:
Нервной системы – слабость, головные боли, нарушения сна, периферические нейропатии, параличи, судороги, кома.
Органов дыхания – трахеобронхит, пневмония.
Сердечно – сосудистой системы – артериальная гипертензия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.
ЖКТ – стоматит, паротит, гастроэнтерит, гепатит, энтерокалит, пептическая язва, асцит.
Система крови – анемия (нормохромная, нормоцитарная, гипопластическая), лимфоцитопения, снижение сопротивляемости к инфекциям, геморрагический диатез.
Эндокринно – метаболические нарушения – почечная остеодистрофия, вторичный гиперпаратиреоз, непереносимость глюкозы (гипергликемия), гипотермия, потеря массы тела, нарушения роста и развития, недостаточность половой функции.
Водно – электролитные нарушения – гипер и гипогидратация, гипер и гипокалиемия, гипо и гипернатриемия, метаболический ацидоз.
|
|
|
Кожи – бледность, сухость, зуд, экхимозы.
Ряд синдромов можно отнести к осложнениям – анемия, перикардит, сердечная недостаточность и др.).
4. Доказательства хронического характера почечной недостаточности.
Наличие хронического двустороннего заболевания почек. Характерно: полиурия, гипоизостенурия, часто гипогидратация, гипонатриемия, артериальная гипертензия, истощение, анемия, остеодистрофия.
Для острой недостаточности предшествующее заболевание почек не обязательно. Основной признак – острое развитие олигоурии, анурии, гипергидратации, гиперкалиемии, относительная плотность мочи может быть не изменена, артериальная гипертензия, амемия, истощение отсутствуют.
Критерии диагноза: наличие хронического двухстороннего диффузного заболевания почек, гипоизостенурия, снижение клубочковой фильтрации (проба Реберга, радиоизотопная ренография), гиперазотемия, признаки интоксикации разной степени, анемия, похудание, изменение костей.
Оформление диагноза:
· Основное заболевание
· Стадия ХПН
· Осложнения.
Лечение:
Консервативное:
Устранение или коррекция обратимых факторов – операции на мочевых путях при наличии обструкции, антибактериальные препараты при активной инфекции, глюкокортикоиды и иммунодепрессанты при активном гломерулонефрите, гипоуремические препараты при подагре.
Коррекция белкового обмена – диета с ограничением белков до 80 – 50 г/сут в зависимости от степени гиперазотемии с увеличением количества жиров, углеводов, с обеспечением калоража питания не менее 35 ккал/кг.
Коррекция водно – электролитного обмена: введение жидкости по диурезу + 500мл во всех случаях, дополнительное введение натрия, воды при гипогидратации; ограничение натрия и назначение салуретиков при гипергидратации; лактат кальция при остеодистрофии, промывание желудка и кишечника при уремической диспепсии.
|
|
|
Коррекция кислотно – основного состояния - бикарбонат натрия внутрь и при ацидозе в/в.
Лечение тяжелой анемии – препараты железа, трансфузии эритроцитарной массы, эритропоэтины.
Тактика лечения ХПН.
В начальную стадию осуществляются меры по предупреждению или замедлению прогрессирования ХПН путем регулирования образа жизни, питания пациента: устранение физических перегрузок, физиологическая диета, лечение артериальной гипертензии, инфекций, обструкций мочевого тракта, исключение нефротоксичных медикаментов.
Во II стадию проводится коррекция обратимых нарушений почечной функции: гипо- и гипергидратации, электролитных нарушений, сердечной недостаточности.
В III стадии осуществляется лечение уремических осложнений и симптомов. Используется малобелковая диета – при уремической интоксикации; фосфатсвязывающие препараты кальция, витамин D3 – при поражении костей; анаболические стероиды, препараты эритропоэтина, гемотрансфузии – при анемиях, бикарбонат натрия – при ацидозе с pH менее 7,25 а также коррекция содержания электролитов.
Мероприятия в I – II стадии проводятся амбулаторно. Методы контроля за течением заболевания и эффективностью лечения: жалобы, измерение массы тел (отеки), диуреза, АД, общие анализы крови, мочи, определение мочевины, креатинина, электролитов, КЩР, не реже 1 раза в 3 -4 месяца.
Хронический гемодиализ показан при отсутствии эффекта от консервативной терапии и прогрессировании процесса недостаточности: олигоурии, гиперкалиемии, энцефалопатии, повышении мочевины более 40 ммоль/л, креатинина – более 900 мкмоль/л.
Трансплантация почки показана при тех же состояниях у более молодых больных, особенно при невозможности проведения гемодиализа.
Предварительный диагноз: на основании ведущих жалоб и клинических проявлений, а также показателей дополнительных исследований.
Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать стадии ХПН, определить основное заболевание, приведшее к развитию азотемии.
Клинический диагноз: согласно принятой классификации с определение основного заболевания, обоснованием стадии и имеющихся осложнений в конкретном случае.
Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники и лечения ХПН в конкретном случае. Указать основные методы лечения различных стадий ОПН, основные методы немедикаментозного воздействия (диетотерапия, режим) основные группы лекарственных средств и механизмы их действия, основные показания и противопоказания к применению и обоснование выбора конкретного препарата из фармакологических групп. Обосновать показания или противопоказания к проведению заместительной терапии (системного гемодиализа), определить приоритетный вид диализа.
|
|
|
Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.
Резюме.
|
|
|
