 |
Тема: «Острый холецистит».
|
|
|
|
Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.
В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.
Этиология и патогенез острого холецистита:
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.
Клиника острого холецистита:
Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит. Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту. У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями. Живот при пальпации болезнен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита. Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского). В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.
|
|
|
Дифференциальный диагноз:
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрии в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
|
|
|
2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение.
3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости, отсутствуют при остром холецистите.
4) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
5) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
Лечение:
У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.
Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином.
|
|
|
Пример № 2
Вызов: к больной Панкратовой Зинаиде Федоровне, 68 лет с поводом: «боли в животе, рвота».
Жалобы: на боль в правом подреберье с иррадиацией в плечо и лопатку справа, на тошноту и рвоту, появилось после погрешности в питании. Анамнез: гипертоническая болезнь II степени, желчнокаменная болезнь, аллергоанамнез не отягощен. До «03» приняла ЭНАП 5 мг. Раннее подобные боли купировались инъекцией баралгина. Объективно состояние средней тяжести, повышенного питания, иктеричность склер и кожи. Язык влажный, обложен серовато – желтым налетом. Пульс 88 уд/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 130/80. Температура 37,6. В легких дыхание везикулярное, перкуторно – легочный звук, ЧДД – 16 в минуту. Живот не напряжен, но резко болезненен в области правого подреберья. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Поведение беспокойное, речь внятная. Стул в норме, мочеиспускание не нарушено. Менингиальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭКП: синусовая тахикардия 92 уд/мин., ЭОС – горизонтальная. Гипертрофия левого желудочка. Острых очаговых коронарных нарушений не выявлено.
На основании объективных данных поставлен предварительный диагноз «острый холецистит». Проведена терапия в соответствии с алгоритмами:
· Криопакет на область правого подреберья.
· Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2 % - 1 ml в/м
Через 10 минут после инъекции больная отмечает улучшение состояния, болевой симптом снижен, но полностью не купирован.
· Больная госпитализирована в хирургическое отделение стационара на носилках. Транспортировку перенесла удовлетворительно.
Тема: «Пневмоторакс».
Потеря отрицательного давления в плевральной полости, сопровождается частичным или полным спадением легкого. Причинами пневмоторакса могут быть разрывы кист легкого, каверн и абсцессов, расположенных под плеврой.
Клиническая картина:
При закрытом пневмотораксе боль в грудной клетке возникает внезапно, после физической нагрузки, наблюдается одышка, цианоз, тахикардия. Возможно подкожная и медиастинальная эмфиземы. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Основные жалобы – боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В ряде случаев картина может быть похожа на острую недостаточность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утихнуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она возникает и при отсутствии плевральных сращений.
|
|
|
При неосложненном спонтанном пневмотораксе общее состояние больных обычно остается удовлетворительным. Они достаточно активны. Одышки, цианоза, тахикардии и изменения артериального давления не отмечается. Обычное обследование дает возможность выявить типичные признаки пневмоторакса: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит, ослабление голосового дрожания, полное отсутствие или резкое ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе общее состояние больного быстро становится тяжелым: нарастают одышка, боли в грудной клетке, цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, происходит увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки, межреберные промежутки выбухают, границы сердца смещаются в противоположную сторону. После декомпрессии и адекватного дренирования плевральной полости самочувствие и состояние таких больных быстро улучшаются.
Дифференциальная диагностика:
Спонтанного пневмоторакса– острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, межреберная невралгия, миозит, радикулит, грипп, плеврит, бронхит, пневмония и др.
Диагноз: ставится на основании жалоб, анамнеза и данных ренгелогического исследования.
Лечение: срочное госпитализация в стационар с торакальной хирургией.
Пример № 3:
Вызов к больному Н. 27 лет с поводом «Кардиалгия для линейной бригады».
Жалобы: на внезапно возникшую боль в грудной клетке слева после незначительной физической нагрузки. Травму отрицает.
Анамнез: кифосколеоз позвоночника, курение 7 лет. Аллергоанамнез не отягощен, медикаменты не принимал.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, положение активное. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 36,6. АД 130/90. Пульс 96 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких слева дыхание не проводится, справа – везикулярное. Перкуторно слева звук коробочный. Расширение межреберных промежутков слева. Отставание грудной клетки в акте дыхания слева. ЧДД 24 в минуту. Менингиальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. ЭКП: синусовая тахикардия 95 в минуту, ЭОС вертикальное. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, SpO2-89%
|
|
|
На основании объективных данных поставлен предварительный диагноз «спонтанный пневмоторакс слева». Проведена терапия в соответствии с алгоритмами:
1. Sol.Tramali 2,0+Sol. NaCl 0,9% в/в.
Через 5 минут после инъекции больной отмечает купирование болевого симптома, гемодинамика без изменений.
2. Оксигенотерапия – аппаратом ИВЛ-ВВЛ ТМТ 2 20 со скоростью 8 литров в минуту в течение 15 минут в режиме ингаляции 50% кислородом. Сатурация SpO2 – 98 % (после проведенной терапии)
Больной доставлен в стационар с отделением торакальной хирургии, сидя на носилках. Транспортировку перенес удовлетворительно.
Выводы.
Служба Скорой помощи – одно из важнейших звеньев оказания медицинской помощи населению в стране. Жизнь, здоровье и хорошее отношение населения к службе Скорой помощи зависят от качества медицинской помощи. Работа на Скорой помощи обладает рядом особенностей. Здесь важна быстрота ориентирования в обстановке, умение правильно оценить состояние больного, правильно решить, нуждается ли больной в госпитализации, или нет.
Я постоянно повышаю свой профессиональный уровень, читаю медицинскую литературу, посещаю лекции, семинары и, как следствие этого благодарность большинства больных, которым вовремя была оказана медицинская помощь.
Работа на Скорой помощи – лучшая проверка своих сил и возможностей.
|
|
|
