 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Кровоснабжение плода отличается от кровоснабжения новрожденного во внеутробной жизни:
• оксигенация крови происходит в плаценте;
• правый и левый желудочки сокращаются скорее одновременно, чем последовательно; при этом сердце, голова и верхняя часть туловища получают кровь из левого желудочка, а плацента и нижняя половина туловища — из обоих желудочков.
При исследовании внутрисердечной гемодинамики плода установлено, что у плода до 37 нед гестации имеет место функциональное преобладание правых отделов сердца над левыми. Правые отделы сердца обеспечивают перфузию плаценты, левые — осуществляют церебральное кровоснабжение плода. Рост скоростных и объемных показателей кровотока по мере прогрессирования беременности происходит только до 37 нед, далее (38—40 нед) повышается активность левого желудочка сердца и снижается активность правого, что объясняется снижением венозного возврата крови, увеличением периферического сосудистого сопротивления.
По-видимому, играет роль начинающееся старение плаценты и связанное с ним снижение плацентарного кровотока.
Срок 37 нед гестации как бы свидетельствует о достаточной зрелости плода и является границей, когда прекращается нарастание объемных показателей сердца. Это подтверждает обоснованность критериев ВОЗ по сроку доношенной беременности (37—40 нед).
Следует подчеркнуть, что наиболее оксигенированная кровь из плаценты доставляется к головному мозгу плода, чему способствует наличие венозного и артериального протоков, а также овального окна (в перегородке между предсердиями).
Оксигенированная кровь от плаценты возвращается к плоду через вену пуповины.
|
|
|
Вена пуповины делится на две ветви: одна вена впадает в воротную вену печени, другая, называемая венозным протоком, впадает в нижнюю полую вену при входе ее в правое предсердие. Половина крови оттекает к воротной системе, половина — к венозному протоку. Этот проток представляет собой узкий сосуд; проходя по нему, кровоток развивает большую скорость.
Благодаря мембранозному клапану в правом предсердии (край овального окна) предотвращается смешивание хорошо оксигенированной крови из венозного протока с бедной кислородом кровью нижней полой вены.
Кровь из венозного протока переходит из правого предсердия через овальное окно в межпредсердной перегородке, в левое предсердие. Отсюда кровь течет через левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан в левый желудочек и выбрасывается в аорту. Примерно 50% крови направляется к голове и верхним конечностям. Оставшаяся часть проходит вниз по аорте.
Кровь из нижней и верхней полой вены направляется через правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан в правый желудочек. Лишь небольшая часть крови из правого желудочка попадает в легкие, так как они не функционируют.
Основная часть направляется через узкий сосуд, называемый артериальным протоком, в нисходящую часть аорты ниже отхождения сосудов к голове и шее от дуги аорты.
При рождении прекращение пуповинного кровотока вызывает остановку кровотока в венозном протоке, падение давления в правом предсердии и закрытие овального окна. Вентиляция легких открывает легочный кровоток. Артериальный проток закрывается в результате повышения Р02. До рождения проток остается открытым благодаря уменьшению продукции ПГЕ2 и простациклина, которые действуют как местные вазодилататоры. Преждевременное закрытие артериального протока возможно при длительном применении ингибиторов циклооксигеназы и β-адреноблокаторов.
|
|
|
Кровь плода
Большая часть гемоглобина у плода — это HbF (фетальный), в состав которого входят две гамма-цепи. Между 10-й и 28-й неделей беременности 90% гемоглобина составляет HbF. С 28-й по 34-ю неделю происходит переход к НЬА. В срок родов величина соотношения HbF:HbA составляет 80:20.
Фетальный гемоглобин устойчив к денатурации кислотами и щелочами, сродство к кислороду у него выше, чем у НЬА. При рождении среднее содержание гемоглобина в капиллярной крови составляет 18%. Более высокая концентрация гемоглобина у плода и большее сродство HbF к кислороду увеличивают поступление кислорода через плаценту и позволяет легче переносить гипоксию.
Дыхательная система плода
Дыхательные движения у плода появляются на 13-й неделе гестации (иногда с 11-й недели), при этом амниотическая жидкость поступает в легкие, что необходимо для их нормального развития.
Полная дифференцировка капиллярных и трубчатых структур легких плода происходит к 20-й неделе внутриутробного развития. Альвеолы развиваются после 22 нед. Нерегулярные дыхательные движения плода происходят внутриутробно и, по-видимому, необходимы для оптимизации гемодинамики плода. Альвеолы легких выстланы фосфолипидами, получившими название сурфактанта. За счет снижения поверхностного натяжения он предотвращает спадение мелких альвеол во время выдоха. Сурфактант непрерывно обновляется благодаря синтезу его компонентов альвеолоцитами II типа.
Основным фосфолипидом (80% от общего количества) служит фосфатидилхолин (лецитин). Продукцию лецитина стимулируют кортизол. Уровень фосфатидилглицерола в околоплодных водах имеет большую прогностическую ценность в отношении развития респираторного дистресс-синдрома.
Иммунная система
Плоду необходима эффективная иммунная система для сопротивления внутриутробной и перинатальной инфекции. Лимфоциты появляются с 8 нед и к середине II триместра беременности все фагоцитирующие клетки, Т- и В-лимфоциты и комплемент имеются в количестве, достаточном для иммунного ответа. При врожденных токсоплазмозе, краснухе, инфекции, вызванной ЦМВ и ВПГ, поражается целый ряд систем.
Иммуноглобулины (IgG) в основном попадают из крови матери. В организме плода в норме образуется лишь небольшое количество IgM и IgA, которые не переходят через плаценту. Выявление их у новорожденного при отсутствии IgG указывает на острую внутриутробную инфекцию.
|
|
|
К общим иммунологическим защитным факторам относятся амниотическая жидкость (лизоцим, IgG), плацента (лимфоидные клетки, фагоциты, барьерная функция), нейтрофилы из печени и костного мозга и интерферон лимфоцитов.
Желудочно-кишечный тракт
На 13-й неделе гестации появляется отчетливая перистальтика кишечника. С 16 нед плод совершает глотательные движения. Глотательный рефлекс развивается постепенно. Плод непрерывно и с увеличивающейся частотой глотает околоплодные воды примерно до 20 мл/ч.
Толстая кишка к сроку родов заполнена меконием, но в норме он не проникает в околоплодные воды. Наличие мекония в околоплодных водах указывает на гипоксию плода.
По мере роста плода содержание воды в организме постепенно уменьшается, а запасы гликогена и жира увеличиваются примерно в 5 раз.
У недоношенных новорожденных жира фактически нет и значительно снижена способность переносить голодание. Это усугубляется неполным развитием пищеварительной системы, что может проявляться слабым и прерывистым сосанием, некоординированными глотательными движениями, замедленным опорожнением желудка и нарушением всасывания углеводов, жиров и других питательных веществ.
Почки и мочевые пути
После обратного развития мезонефроса, или вольфова протока, метанефрос формирует собирательную систему почки (мочеточник, лоханка, чашки и собирательные трубочки) и стимулирует развитие секреторной системы (клубочков, извитых канальцев, петель Генле). Развитие почки завершается к 36-й неделе, но созревание экскреторной и концентрационной способностей почек плода происходят постепенно. У недоношенных новорожденных почки незрелые, что может привести к нарушению баланса воды, глюкозы, натрия и КОС. Моча плода составляет основную часть амниотической жидкости, которая представляет собой бедный белком и глюкозой гипотонический клубочковый фильтрат. Скорость образования мочи постепенно увеличивается по мере созревания плода с 20—25 мл/ч в 32 нед до 30 мл/ч в 40 нед.
|
|
|
