 |
Доказательная медицина в отношении гестоза
|
|
|
|
С точки зрения доказательной медицины основные положения в диагностике гестоза следующие.
▲ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
▲ Артериальное давление считают высоким во время беременности, если при измерении каждые 6 ч получают следующие результаты:
• систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт. ст.;
• систолическое артериальное давление увеличилось на 30 мм рт. ст. или более;
• диастолическое артериальное давление увеличилось на 15 мм рт. ст. или более.
▲ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более).
▲ Ранняя диагностика повышения артериального давления — задача женской консультации.
▲ Обычно диастолическое артериальное давление в середине беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший.
♦ Патологические изменения мочи
▲ Во время беременности, особенно для выявления преэклампсии, определяют количество белка в суточной моче. Риск развития преэклампсии появляется с 20-й недели беременности:
• если протеинурия возникает в начале беременности, следует исключить заболевание почек;
• если в моче обнаружили белок, необходим бактериальный посев мочи;
• если в контрольном исследовании через 3 дня протеинурии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи;
• если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в суточной моче. Если у пациентки есть гематурия или уровень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо проконсультировать у нефролога и госпитализировать в стационар.
|
|
|
▲ В начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в группы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назначить лекарственную терапию.
♦ Другие лабораторные исследования
▲ Гематокритное число крови.
▲ Гемоглобин крови.
▲ АсАТ сыворотки крови.
▲ Количество тромбоцитов в крови.
▲ Содержание азота мочевины в крови.
▲ Гематокритное число может возрасти в связи со сгущением крови при преэклампсии.
▲ Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение содержания азота мочевины в крови отражают развитие в организме патологического процесса.
♦ Лечение повышенного артериального давления во время беременности
▲ Ограничение потребления поваренной соли и соблюдение режима с достаточным отдыхом.
▲ Лекарственную терапию назначают при повышении диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и выше.
▲ При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарственные препараты часто назначают уже при более низких значениях артериального давления.
▲ Лечение назначают после консультации со специалистом.
Ни один из методов лечения не способствует увеличению кровотока у плода.
Значительное снижение артериального давления может нарушить кровообращение в матке. Назначаемый лекарственный препарат должен быть безопасен в отношении плода.
|
|
|
▲ Лабеталол (α-, β-адреноблокатор) обычно используют по 100—400 мг 3 раза в сутки.
▲ Можно назначить β-адреноблокаторы с внутренней адреномиметической активностью — нифедипин, клонидин, верапамил или празозин.
▲ Следует избегать назначения ингибиторов АПФ, диуретиков, резерпина и диазоксида.
▲ Беременным из группы высокого риска по развитию гестационной артериальной гипертензии может быть полезен дополнительный прием препаратов кальция.
♦ Профилактика преэклампсии
▲ Назначение беременным из группы риска малых доз ацетилсалициловой кислоты (50— 75 мг/сут), начиная с конца I триместра беременности (12 нед и позже), может улучшить прогноз для плода.
♦ Основные положения доказательной медицины из раздела «Беременность и артериальное давление»
Наиболее важная цель наблюдения за женщиной во время беременности — как можно более раннее выявление преэклампсии (гестоза).
▲ Необходимо внимательно следить за течением артериальной гипертензии, вызванной беременностью.
▲ Артериальная гипертензия во время беременности — основная причина материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности.
▲ Следует тщательно наблюдать за течением беременности женщины с предшествующей артериальной гипертензией в анамнезе.
▲ У женщин с артериальной гипертензией в анамнезе и развитием сочетанной формы преэклампсии (гестоза) при второй и последующей беременностях риск перинатальной смерти достоверно выше, чем у первобеременных с преэклампсией, возникшей без предшествующей артериальной гипертензии.
▲ Артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт. ст., или увеличение систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. либо диастолического артериального давления на 15 мм рт. ст. называют повышенным артериальным давлением во время беременности.
▲ При диагностировании высокого артериального давления до беременности или до 20-й недели беременности артериальную гипертензию считают хронической.
▲ Гестационная артериальная гипертензия возникает только после 20-й недели беременности.
▲ Понятие преэклампсии включает одновременно повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.
|
|
|
▲ Протеинурия 0,3 г/сут может возникать при нормальном течении беременности; для подтверждения диагноза преэклампсии протеинурия должна составить 0,5 г/сут.
▲ В начальной стадии развития преэклампсии (синоним — гестоз) изменения в почках могут еще отсутствовать и артериальная гипертензия может не сопровождаться протеинурией.
▲ Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии протеинурии после 20-й недели беременности.
♦ Другие разделы доказательной медицины
▲ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность находится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до беременности.
▲ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня.
▲ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается.
▲ Эти физиологические изменения врач женской консультации может неправильно интерпретировать.
▲ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности.
▲ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени.
▲ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отдыха, для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины.
▲ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем артериального давления, когда оно превышает 140/90 мм рт. ст., а также у женщин из группы риска.
▲ Во II триместре беременности повышение диастолического давления более 85 мм рт. ст. расценивают как фактор риска.
▲ Повышение артериального давления в ночное время увеличивает степень риска.
▲ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития преэклампсии.
▲ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком велик!).
|
|
|
