 |
Особенности родоразрешения
|
|
|
|
Наличие неблагоприятных и усугубляющихся признаков ФПН, которые свидетельствуют о декомпенсации фетоплацентарного комплекса, сопровождающихся выраженной сочетанной редукцией МПК и ФПК, значительным нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода и низким уровнем компенсаторно-приспособительных возможностей плода, служат показаниями для неотложного родоразрешения. В этой ситуации наиболее предпочтительно кесарево сечение.
Опасность родоразрешения через естественные родовые пути в данном случае заключается в том, что в процессе родовой деятельности существенно снижаются МПК и ФПК на фоне уже имеющегося расстройства кровообращения, что может вызвать интранатальную смерть плода (рис. 10.4).
Рис. 10.4. Характер изменения интенсивности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в зависимости от фаз сокращения матки.
I — маточная артерия; II — артерия пуповины;
1 — между сокращениями; 2 — начало сокращения; 3 — пик сокращения; 4 — окончание сокращения.
При необходимости досрочного родоразрешения при беременности до 32 нед предпочтительным является крайне бережное кесарево сечение. Ребенок в эти сроки чаще всего располагается косо, поперечно или в тазовом предлежании. Особенно осторожно следует выводить головку плода (опасность кровоизлияния в мозг).
При досрочном родоразрешении и недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо назначить глюкокортикостероиды. Следует подчеркнуть, что такая профилактика имеет смысл в сроки беременности 28—36 нед и может дать определенный эффект, если она продолжается не менее 2—3 дней.
|
|
|
Для проведения курса профилактической терапии применяют дексаметазон по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, 2 мг 3 раза в сутки на 2-й день, 2 мг 2 раза в сутки на 3-й день, или дексазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 дней, либо преднизолон по 60 мг в сутки в течение 2 дней.
Если отсутствуют признаки декомпенсации фетоплацентарного комплекса, проводимая терапия эффективна и позволяет сложившая клиническая ситуация, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути при соблюдении следующих условий:
• головное предлежание плода;
• полная соразмерность головки плода и таза матери;
• достаточная готовность организма к родам.
Для успешного начала и дальнейшего развития нормальной родовой деятельности одним из наиболее важных условий является наличие «зрелой» шейки матки.
Для подготовки организма к родам и последующей их индукции наиболее физиологически обосновано применение препаратов на основе простагландина Е2.
Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндоцервикального введения простагландина Е2 является гель препидил.
При достаточной готовности организма для индукции родов рекомендуется интравагинальное введение простина Е2 в виде геля.
При ведении родов у пациенток с ФПН в сочетании с артериальной гипертензией, гестозом или многоводием необходимо раннее вскрытие плодного пузыря при открытии маточного зева не менее чем на 4 см. Перед выполнением амниотомии внутривенно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы, 4 мл 2% раствора но-шпы, 100 мг кокарбоксилазы.
Ведение родов необходимо осуществлять с адекватным и поэтапным обезболиванием, особенно если в родах имеет место гипертензивный синдром.
Одним из эффективных методов обезболивания является эпидуральная анестезия, которую следует выполнять в активную фазу родов (раскрытие маточного зева на 4 см и более).
|
|
|
Положительными качествами эпидуральной анестезии являются симпатическая блокада, способствующая улучшению кровоснабжения матки и других жизненно важных органов и ее гипотензивный эффект. Этот вид анестезии не подавляет родовую деятельность.
Для обезболивания родов применяют комбинированную медикаментозную анестезию различными препаратами, обладающими анальгетическим, седативным и спазмолитическим свойствами.
Во время родов пациенткам с ФПН показана пункция вены (целесообразна катетеризация) для инфузионной корригирующей терапии, направленной на поддержание не только адекватного уровня МПК и ФПК, но и метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, а также на предотвращение аномалий сократительной деятельности матки.
С этой целью в активную фазу родов (период раскрытия маточного зева от 4 до 8—9 см) рекомендуется внутривенное введение спазмолитических препаратов, которые способствуют более эффективному раскрытию шейки матки в координации с продвижением головки плода, а также улучшают процессы микроциркуляции в миометрии и фетоплацентарном комплексе.
Для поддержания адекватного МПК, ФПК и оптимизации микроциркуляции в тканях при гестозе, гипертензионном синдроме, артериальной гипотонии целесообразно внутривенное введение 5,0 мл трентала с глюкозоновокаиновой смесью или с изотоническим раствором хлорида натрия, инфукола ГЭК 10%, а также 5,0 мл 5% аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы 150— 200 мг и 3,0 мл 1% витамина В6.
В процессе ведения родов возможно развитие слабости родовой деятельности, что потребует применения утеротонических средств.
В наибольшей степени отрицательное воздействие на состояние плода оказывает родостимуляция окситоцином, особенно в тех наблюдениях, когда плод еще до начала родов испытывал гипоксию. Родостимуляция окситоцином приводит к нарушению реактивности сердечно-сосудистой системы плода, снижению его антистрессовой устойчивости, способствует развитию гипердинамического характера схваток, вызывает снижение маточного кровотока. При хронической гипоксии плода окситоцин подавляет сурфактантную систему легких плода, что в свою очередь способствует внутриутробной аспирации околоплодных вод. Кроме того, окситоцин может приводить к нарушению кровообращения у плода и даже к его интранатальной смерти.
|
|
|
При выраженной гипоксии, суб- и декомпенсированной форме фетоплацентарной недостаточности родостимуляция окситоцином представляет опасность для плода.
В этой связи наиболее целесообразным для родостимуляции у рожениц с ФПН является использование препаратов на основе простагландинов Е2 и F2α.
Внутривенное введение препаратов простагландина Е2 применяют в основном в латентную фазу родов или при первичной слабости родовых сил.
При многоводии или плоском плодном пузыре производят раннюю амниотомию при сглаженной шейке матки и раскрытии маточного зева не менее чем на 2—3 см. В процессе ведения родов необходим контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Препараты на основе простагландина F2α целесообразно применять в активную фазу родов.
При лечении слабости родовых сил возможно использование сочетания препаратов ПГF2α с окситоцином. При комбинированном внутривенном введении оба препарата используют в половинной дозировке (по 2,5 мг и 2,5 ЕД).
Для профилактики аспирационного синдрома у плода при любом виде родостимуляции вводят 10—20 мг седуксена. Обязательным условием родостимуляции является кардиомониторный контроль за состоянием плода. Целесообразно каждые 3—4 ч вводить внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 100 мг кокарбоксилазы.
Если при введении утеротонических препаратов в течение 2 ч не отмечено динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее их введение нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения, метод которого зависит от акушерской ситуации. При слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетающейся с какой-либо другой патологией (тазовое предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и др.), следует произвести кесарево сечение. Во втором периоде родов следует наложить выходные акушерские щипцы или произвести вакуум-экстракцию.
|
|
|
Наибольшую опасность для плода во время родов при ФПН представляет дискоординация родовой деятельности. При выявлении данного осложнения не следует предпринимать попытки устранения аномальной родовой деятельности, а необходимо решить вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.
Нельзя затягивать второй период родов, который должен быть завершен не более чем за 6— 8 потуг.
Необходимо максимально уменьшать механическое воздействие на головку плода. Роды лучше вести без «защиты» промежности, исключить насильственные тракции за головку плода. Следует расширить показания для рассечения промежности.
При неэффективности проводимой терапии и нарастании признаков гипоксии плода в родах, а также при возникновении дополнительных осложнений, усугубляющих акушерскую ситуацию, следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.
Показаниями к пересмотру тактики ведения родов могут быть:
• ухудшение состояния роженицы или плода;
• возникновение аномалий родовой деятельности (слабость или дискоординация сократительной активности матки);
• нарушение биомеханизма родов;
• выявление признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери;
• признаки прогрессирующей ФПН (гипоксии плода).
Для интранатальной оценки состояния фетоплацентарной системы необходимо использование комплексной диагностики, результаты которой оценивают во взаимосвязи с исходным состоянием (накануне родов) матери и плода.
Профилактика
Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию ФПН.
С наступлением беременности следует правильно организовывать режим для пациентки с полноценным отдыхом, включающим сон не менее 8—10 ч, в том числе и дневной в течение 2 ч, а также пребывание на свежем воздухе 3—4 ч.
Важное значение для здоровья матери и правильного развития плода имеет рациональное сбалансированное питание, с адекватным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Потребление жидкости (при отсутствии отеков) для профилактики гиповолемии должно составлять 1—1,5 л.
Важно следить за увеличением массы тела во время беременности. К ее окончанию прибавка массы тела должна составлять в среднем 10,4 кг.
Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить в 14— 16 нед и в 28—34 нед.
|
|
|
Длительность каждого из таких курсов должна составлять 4—6 нед.
Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.
У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.
Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК и морфологические нарушения в плаценте.
Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжение их кислородом в комплексе профилактической терапии используют: агапурин или трентал по 100 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза в день после еды; курантил по 25 мг за 1 ч до еды 2 раза в день; аспирин по 80 мг в день. Малые дозы аспирина не сочетают с другими антиагрегантными средствами.
Оптимизация гемодинамики и газообмена обеспечивается за счет применения сосудорасширяющих препаратов и спазмолитиков, особенно у беременных с артериальной гипертензией. С этой целью назначают: коринфар по 10 мг 2 раза в день или верапамил — по 80 мг 2 раза в день; эуфиллин по 0,15 г 2 раза в день или в свечах на ночь; но-шпу по 0,04 г 2—3 раза в день.
Для обеспечения достаточной антиоксидантной защиты и поддержания функции клеточных мембран используют: витамин Е по 100—200 мг 1 раз в день; аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3 раза в день.
С целью поддержания функции печени в условиях возрастающей на нее нагрузки целесообразно применять эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день во время еды.
Для профилактической стимуляции энергетических и обменных процессов назначают: витамин В6 внутримышечно по 1—2 мл 5% раствора через день; фолиевую кислоту по 400 мкг в день; глутаминовую кислоту принимают внутрь по 0,25 г 2 раза в день; метионин по 0,5 г 3 раза в день; комбинированные поливитаминные препараты, содержащие макро- и микроэлементы (пренатал, прегнавит и др.).
Неотъемлемой частью профилактических мероприятий является определение их эффективности, оценка развития беременности, формирования плаценты, роста и развития плода на основании результатов ультразвукового и лабораторного скрининга.
Беременная должна быть своевременно госпитализирована в акушерский стационар для подготовки организма к родам и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.
|
|
|
