 |
Классификация и патогенез сахарного диабета
|
|
|
|
Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающийся со специфическими микро- и макрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях.
По этиологической классификации экспертов ВОЗ (1999) различают следующие типы сахарного диабета.
1. Сахарный диабет I типа (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):
а) аутоиммунный;
б) идиопатический.
2. Сахарный диабет II типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).
3. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского — Тернера, порфирия, миотоническая дистрофия).
4. Гестационный диабет.
Чаще всего встречаются тип I и тип II, основные различия которых представлены в табл. 17.1.
Таблица 17.1. Основные различия сахарного диабета I и II типа
| Признак I | Диабет типа I | Диабет типа II |
| Возраст к началу заболевания | Молодой, обычно до 30 лет, пик — пубертат | Старше 40 лет |
| Начало болезни | Острое | Постепенное (месяцы) |
| Масса тела | Снижена | Ожирение |
| Пол | Чаще мужчины | Чаще женщины |
| Выраженность клинических признаков | Резкая | Умеренная |
| Течение диабета | Лабильное | Стабильное |
| Кетоацидоз | Возможен | Не развивается |
| Уровень кетоновых тел в крови | Часто повышен | В пределах нормы |
| Анализ мочи | Наличие глюкозы и ацетона | Наличие глюкозы |
| Сезонность начала заболевания | Осенне-зимний период | Отсутствует |
| Инсулин и С-пептид плазмы | Инсулинопения и снижение С-пептида | В норме или гиперинсулинемия |
| Состояние поджелудочной железы | Уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина, островок состоит из α-, D- и РР-клеток | Количество островков и процентное содержание β-, α-, D-и РР-клеток в пределах возрастной нормы |
| Антитела к островкам поджелудочной железы | Обнаруживаются в первые недели болезни | Отсутствуют |
| Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке (инсулит) | Присутствуют в первые недели заболевания | » |
| Генетические маркеры | Сочетание с HLA-DR3, DR4, DQA1, DQB1 | Гены системы HLA не отличаются от здоровой популяции |
| Конкордантность у монозиготных близнецов | Менее 50% | Более 90% |
| Частота диабета у родственников | Меньше 10% | Более 20% |
| Лечение | Диета, инсулин | Диета, пероральные сахароснижающие препараты, реже инсулин |
| Поздние осложнения | Микроангиопатии | Макроангиопатии |
|
|
|
Под влиянием некоторых внешних факторов (вирусы Коксаки, краснухи, эпидемического паротита, нитрозамины, различные экзогенные соединения) Т-лимфоциты приобретают аномальную чувствительность к различным белкам островка поджелудочной железы, выступающим в качестве аутоантигенов. Кроме того, происходит активация иммунокомпетентных клеток, повышается образование различных цитокинов (ИЛ-1, ФНО), простагландинов, оксида азота, совокупное действие которых приводит к деструкции, уменьшению количества β-клеток и развитию аутоиммунного процесса. Таким образом, независимо от инициирующих агентов на последующих этапах в островках наблюдается деструкция и прогрессирующее уменьшение количества β-клеток вплоть до полного их исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности.
Патогенез сахарного диабета I типа можно разделить на шесть стадий, медленно прогрессирующих и переходящих одна в другую.
|
|
|
1. Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных гаплотипов HLA-системы I, II и III классов, а также других диабетогенных генов (IDDM 1—24).
2. Инициация иммунных процессов (наличие в сыворотке крови таких лиц только одного вида антител к антигенам островка поджелудочной железы).
3. Стадия активных иммунологических процессов (наличие 3 или 4 типов антител к антигенам островка поджелудочной железы, а также антител к клеткам других эндокринных органов и тканей).
4. Прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы.
5. Клинически явный или манифестный диабет (гипергликемия и другие симптомы диабета возникают при явлениях абсолютной инсулиновой недостаточности, а в поджелудочной железе при этом наблюдается деструкция и гибель 85— 90% β-клеток, а при определении инсулина и С-пептида в сыворотке крови еще определяется остаточная секреция инсулина).
6. Полная деструкция β-клеток.
Действие генетических факторов в патогенезе сахарного диабета II типа играет более значимую роль, чем при диабете I типа. Однако наличие генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета еще не означает 100% вероятность его развития. Значительную роль играет наличие негенетических внешних факторов. Генетическая предрасположенность важна для нарушения толерантности к глюкозе, тогда как в развитии сахарного диабета ведущая роль принадлежит внешним факторам, на фоне которых и развивается клиника.
Сахарный диабет II типа является гетерогенным и полигенным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько генетических и внешнесредовых компонентов. Гены, определяющие предрасположенность к сахарному диабету II типа, оперируют уже на эмбриональных стадиях развития поджелудочной железы, а также вовлечены в процессы секреции инсулина и обмена глюкозы в β-клетке, печени и других тканях. Главным механизмом развития сахарного диабета II типа являются развитие инсулиновой резистентности и недостаточность функции β-клеток.
Основной из причин вторичной инсулиновой резистентности является глюкозотоксичность как следствие длительной гипергликемии. Помимо этого, глюкозотоксичность способствует десентизации β-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности. Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее действие на окисление глюкозы и участвуют в поддержании и усилении состояния инсулинорезистентности. Кроме того, увеличение концентрации в крови ненасыщенных жирных кислот и триглицеридов сочетается с резким увеличением их содержания в островках.
|
|
|
Ингибирующее влияние липидов на функцию β-клеток обозначается как липотоксичность.
При сахарном диабете II типа возможно как снижение количества и аффинности рецепторов к инсулину, так и нарушение инсулинорецепторного взаимодействия, что сопровождается усилением клинических проявлений инсулинорезистентности. Помимо рецепторных, известен целый ряд пострецепторных механизмов, участвующих как в генезе инсулинорезистентности, так и в механизмах развития диабета.
Развитие сахарного диабета II типа можно представить в виде процесса, проходящего следующие фазы.
1. Наличие первичной инсулинорезистентности и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина.
2. Хорошая адаптация островкового аппарата поджелудочной железы к повышенной потребности в инсулине, что сопровождается гиперплазией β-клеток.
3. Умеренная декомпенсация островкового аппарата, проявляющаяся нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к углеводам.
4. Выраженная декомпенсация β-клеток, сопровождающаяся клинической манифестацией сахарного диабета.
5. Декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями β-клеток и недостаточностью секреции инсулина, что клинически проявляется в виде инсулиноподобного подтипа сахарного диабета II типа.
Помимо сахарного диабета II типа, инсулинорезистентность может сопутствовать и некоторым другим состояниям.
Причины инсулинорезистентности следующие.
Физиологическая:
• пубертатный возраст;
• беременность;
• ночной сон;
|
|
|
• диета, богатая жирами.
Метаболическая:
• диабет II типа;
• декомпенсация диабета I типа;
• диабетический кетоацидоз;
• ожирение;
• выраженная недостаточность питания;
• гиперурикемия;
• избыточный прием алкоголя.
Эндокринная:
• тиротоксикоз;
• гипотиреоз;
• синдром Кушинга;
• акромегалия;
• феохромоцитома.
Неэндокринная:
• эссенциальная гипертензия;
• ХПН;
• ревматоидный артрит;
• сердечная недостаточность;
• травма, ожоги, сепсис;
• хирургические вмешательства;
• раковая кахексия.
|
|
|
