 |
Механизм действия эстрогенов следующий
|
|
|
|
1. Подготавливают шейку матки к родам.
2. Способствуют образованию α-адренорецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).
3. Повышают активность фосфолипаз. Вызывают дестабилизацию лизосомных мембран, которые высвобождают и активизируют синтез простагландинов Еr и F2α из арахидоновой кислоты.
4. Увеличивают синтез сократительных белков в миометрии (актомиозин, АТФ), а также синтез белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.
5. Усиливают проницаемость клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что снижает мембранный потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к раздражению (тактильному, механическому, химическому).
6. Воздействуют на ферменты, повышая скорость и интенсивность биохимических реакций.
7. Увеличивают в миометрии кровоток и кровообращение, потребление кислорода, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, энергетическое обеспечение матки.
Эстрогены способствуют и структурным изменениям шейки матки, подготовке миометрия к возникновению «водителя ритма», синхронизации сокращений сложно переплетенных гладко-мышечных пучков (слоев) матки.
Интенсивный расход стрессорных гормонов надпочечников у матери и плода перед родами и в родах столь высок, что основная масса фетальной зоны коркового вещества надпочечников у плода потребляется (исчезает) в интранатальном периоде. Надпочечники новорожденного представлены тонкими листочками (у плода перед родами размеры надпочечников равны величине фетальной почки).
|
|
|
Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрии, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).
Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде направлена на формирование и созревание ферментных систем печени плода, включая ферменты гликогенеза. Повышается содержание тирозина, АсАТ.
Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания. Усиливается созревание легочной ткани, образование сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта приводит к респираторному дистресс-синдрому у новорожденного.
Стимуляция синтеза фетального кортизола и ДГЭА-сульфата интенсифицируется под влиянием АКТГ (плода и матери).
АКТГ и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина путем воздействия на мозговое вещество надпочечников. Направление крови в надпочечниках преимущественно центрипетальное на хромаффиноциты, накапливающие катехоламины и опиоиды. Одни хромаффиноциты синтезируют и депонируют (в основном) адреналин, другие — норадреналин.
Обнаружено, что эти структуры продуцируют также опиоидные пептиды — в основном энкефалин. Последние, по-видимому, оказывают антистрессовое, обезболивающее воздействие на плод, столь необходимое в процессе его рождения. У роженицы обезболивающее действие антистрессовой системы также выражено, но в разной степени. Одни роженицы легко переносят боль схваток и потуг, другие — очень тяжело. Сегодня доказано, что боль терпеть нельзя, так как это приводит к необратимым потерям нейронов в ЦНС, поэтому роды необходимо обезболивать.
|
|
|
Подготовка организма матери к процессу раскрытия шейки матки включает в себя структурные изменения ткани шейки и нижнего сегмента матки, а также миометрия — к возникновению пускового механизма автоматической родовой деятельности. Автоматизм схваток в родах (если он начался) далее не зависит ни от воли, ни от желания роженицы, ни от ее соматического здоровья или каких-либо обстоятельств.
В материнском организме с началом схваток изменяется направленность обмена веществ, возрастает интенсивность биохимических реакций по энергообеспечению моторной функции матки на протяжении многих часов (а иногда и суток) родовой деятельности.
Изменяется состояние системы гемостаза за счет активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена, относительного усиления гиперкоагуляции, что обусловлено необходимостью ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.
Определенное значение в подготовке организма беременной женщины к родам имеет изменение состояния нервной системы. На смену «доминанты беременности» в ЦНС формируется очаг возбуждения («доминанта родов»), который по законам индукции тормозит менее необходимые реакции. Повышается возбудимость спинного мозга, рефлекторная и мышечная возбудимость матки. На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение процесса родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, оборонительный).
Высшую регуляцию процесса родов осуществляют гипоталамус, структуры лимбического комплекса, миндалевидные тела и корковые образования в височных долях полушарий большого мозга.
Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию иммунной, гемостатической, нейроэндокринной и соматических функций. Организм матери готов к преодолению тяжелого и опасного процесса родов. Реакции на внешнюю среду становятся экономными, но неустойчивыми.
Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы
тела до 1000 г в течение 5—7 дней, неустойчивом настроении, внутренней сосредоточенности, иногда беспокойном поведении.
Судить о формировании «родовой доминанты» можно на основании повышения биоэлектрической активности головного мозга у женщин в конце беременности. Однако в акушерской практике это исследование почти не применяется.
|
|
|
Повышение уровня эстрогенов изменяют свойства миометрия и шейки матки. На поверхности мембран гладкомышечных клеток возрастает плотность α-адренорецепторов, м-холино-, серотонин-гистаминовых рецепторов, реагирующих на простагландины, окситоцин, медиаторы вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин), биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Количество β-адренорецепторов несколько уменьшается, но полностью сохраняется на миоцитах с круговой анатомической ориентацией. Одновременно с повышением плотности α-адренорецепторов происходит блокада рецепторов прогестерона. И хотя содержание прогестерона перед родами существенно не снижается, его действие на клетки миометрия ограничивается из-за уменьшения плотности прогестероновых рецепторов.
К сроку родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Наиболее выражена она в дне, теле матки, в наружном и срединном слоях миометрия. Внутренний слой миометрия, непосредственно предлежащий к плоду и плаценте, в родах почти не сокращается. На этапе подготовки к родам сокращения отдельных участков матки становятся все более синхронными, целенаправленными (сверху вниз) и ориентированы на изменение структуры шейки матки. Зона высокой функциональной активности перемещается к одному из трубных углов («водитель ритма»).
В процесс формирования нижнего сегмента активно вовлекается надвлагалищная часть шейки матки, которая под влиянием подготовительных сокращений матки укорачивается и исчезает. Внутренний маточный зев приоткрывается, шеечный канал растягивается на 1—1,5 см.
Важной предпосылкой нормального течения родов является «созревание» шейки матки. Ткань шейки матки, состоящая на 80—85% из коллагеновых волокон, а также фибробластов, эластина, протеогликанов, гликозаминоглюкуронгликанов, подвергается гидратации, разрыхлению, разрушению связей в коллагеновых волокнах.
|
|
|
«Созревание» шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс изменения свойств коллагеновой ткани. Основными компонентами этого процесса являются:
• дестабилизация структуры коллагена и соединительнотканного вещества шейки матки;
Таблица 19.1. Оценка состояния шейки матки (шкала Бишопа)
| Признак | Степень «зрелости» | |||
| 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| Раскрытие матки, см | 1-2 | 3-4 | >5-6 | |
| Сглаженность шейки матки,% | 0-30 | 40-50 | 60-70% | > 80 |
| Место нахождения предлежащей части плода* | -3 | -2 | -1 или 0 | > +1-+2 |
| Консистенция шейки матки | Плотная | Размягчена | Мягкая | Мягкая |
| Положение шейки матки (по отношению к оси таза) | Кзади | Кпереди | Кпереди | Срединное |
* Место нахождения предлежащей части плода по отношению к «0» (спинальной) плоскости:
(-) выше;
(+) ниже;
- 3 — головка подвижна над входом малого таза;
- 2 — головка прижата ко входу малого таза;
- 1 — головка малым сегментом во входе таза;
0 — головка большим сегментом во входе таза;
+ 1 — головка в широкой части полости малого таза;
+2 — головка в узкой части полости малого таза;
+3 — головка в плоскости выхода малого таза.
• гидратация (ткань шейки активно впитывает воду);
• разрыхление коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена;
• дестабилизация связей между отдельными волокнами;
• изменение структуры и концентрации протеогликанов;
• изменение механических свойств шейки матки (мягкая, эластичная, податливая).
Время подготовки шейки матки к родам составляет от 8 до 14 дней, иногда от 3 до 7 дней. На процессы «созревания» шейки матки оказывают влияние не только высокий уровень эстрогенов (регулируют изменение гликозаминоглюкуронгликанов), прогестерон (подавляет фермент — коллагеназу), но в большей степени простагландины Е2 плодового происхождения (способствуют растяжению коллагена). Кроме того, имеет значение продукция релаксина.
Подготовка шейки матки к родам остается довольно серьезной проблемой, так как недостаток гормонов, простагландинов Е2 и релаксина оставляют ткань шейки тугой и плотной, что затрудняет роды.
Процессы подготовки к родам миометрия и шейки матки имеют общие факторы регуляции и в норме происходят синхронно. Однако в известной степени они могут протекать независимо, отставать друг от друга, что приводит к повышенной возбудимости матки, гипертонусу миометрия при неподготовленной, «незрелой» шейке матки.
Структурные изменения шейки матки заканчиваются к 38-й неделе беременности, что чаще всего отражает достаточную и главное — синхронную биологическую готовность плода и матери к процессу родов.
|
|
|
«Зрелая» шейка матки имеет следующие характеристики:
• располагается по оси таза (центрирована);
• наружный зев находится на уровне спинальной плоскости;
• укорочена до 1,5—2 см;
• полностью размягчена;
• внутренний зев мягкий, плавно переходящий в нижний сегмент;
• канал шейки матки раскрыт на 2—3 см (свободно пропускает палец);
• длина влагалищной порции шейки матки соответствует длине канала шейки матки.
Другие варианты относятся к патологическим и свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции, иначе родовая деятельность может принять аномальный характер, чаще всего это дискоординация схваток.
В практике используют балльную оценку степени «зрелости» шейки матки (Е. Bischop), которая учитывает основные характеристики шейки матки, расположение головки плода по отношению к спинальной («0») плоскости (табл. 19.1).
Оценка от 0 до 5 баллов свидетельствует о полной неготовности шейки матки к родам; 6— 8 баллов — о недостаточной готовности (неполном «созревании»); 9—15 баллов — о полной готовности к процессу раскрытия (полностью «зрелая» шейка матки).
В результате «созревания» шейки матки, развертывания нижнего сегмента, преобладания функциональной активности симпатической нервной системы над парасимпатической, подготовительных и координированных сокращений матки плод принимает оптимально согнутое положение. Головка плотно фиксируется (прижимается ко входу малого таза) или располагается малым сегментом во входе малого таза. Сагиттальный (стреловидный) шов устанавливается в косом или поперечном размере, задний (малый) родничок — под лобком. Все это способствует более легкому продвижению плода, которое при нормальных родах происходит одновременно с процессом раскрытия шейки матки, независимо от паритета родов.
Подготовительные координированные сокращения матки характеризуются не только структурными изменениями шейки матки, но и практически безболезненностью, большими интервалами между отдельными сокращениями матки (так называемые ложные схватки). Подготовительные схватки могут длиться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом сохраняется нормальным. Активное или пассивное поведение женщины не усиливает и не ослабляет частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит подготовительные схватки легко, чаще всего их не замечает.
Самые существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят на границе материнского и плодового организмов: в клетках амниона плода, в мембранах децидуальной оболочки, в миометрии. Именно там синтезируются простагландины — самые сильные стимуляторы сокращения матки. Простагландины — это тканевые гормоны (регуляторы), действующие преимущественно локально, в месте их образования. Оказывают также общее воздействие на сосуды, артериальное давление, диурез, систему гемостаза матери и плода. Основным местом локального синтеза простагландинов являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуются простагландины Е2 (плодовые), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируются простагландины как Е2, так и F2α. Последних — намного больше.
К усилению синтеза простагландинов и развитию родовой деятельности могут привести в первую очередь выброс фетального кортизола, а также гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландина Е2.
Субстратом для образования простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипидные мембраны клеток, арахидоновая кислота (которая не синтезируется в организме, а поступает с продуктами питания).
Плодовые (Е2) и материнские (F2α) простагландины обладают сходным, но не однозначным действием. С одной стороны, они вызывают сокращения матки (схватки), с другой — воздействуют на сосуды и систему гемостаза.
Действие их различно:
Простагландины Е2:
• обладают антиагрегантным действием;
• снижают тонус сосудистой стенки;
• увеличивают диаметр артериол;
• улучшают кровоток и микроциркуляцию.
Простагландины F2α:
• оказывают сосудосуживающее влияние;
• усиливают агрегацию форменных элементов крови, так как их главной задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;
• их сильный, сокращающий матку эффект сопровождается ухудшением микроциркуляции, нередко повышением артериального давления.
Таким образом, простагландины материнского и плодового происхождения воздействуют на матку синхронно: повышают ее тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обусловливают автоматизм сократительной деятельности. Однако их влияние имеет разнонаправленный характер.
Сбалансированное соотношение простагландинов Е2 и F2α обеспечивает сохранение микроциркуляции в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток на протяжении сотен маточных циклов, стабилизирует динамическое равновесие в системе гемостаза, не переходящее границы нормальных значений.
Усиление синтеза простагландинов в организме перед родами связано с реакциями старения структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки и эпителия амниона.
В результате «старения» плаценты возникают очаги деструкции, некроза в плацентарной ткани, что приводит к активизации ферментов и каскадному синтезу простагландинов Е2 и F2α. Развивается автоматический процесс регулярных схваток.
Таким образом, простагландины являются основными и непосредственными модуляторами развития родовой деятельности.
|
|
|
