XII .Влагалищное и ректальное обследование.

I.Паспортные данные.

1. Ф.И.О. Таптухина Елена Сергеевна.

2. Возраст 46 лет.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

3. Семейное положение замужем.

4. Профессия продавец, фермерское хозяйство Парфенькова Л.Н.

5. Адрес п.Большевик, ул. Советская д.43а кв.55

6. Дата поступления в клинику 7.02.2019.

7.Кем направлен Большевитская амбулатория общей практики

8.Диагноз при поступлении

ущемлённая грыжа белой линии живота

II. Жалобы.

На боль, наличие опухолевидного образования в области пупка, тошнота,слабость.

Ш. История заболевания.

Болеет с 4.02.2019 17 часов, за помощью не обращалась.

IV. История жизни больного.

Наследственный анамнез не отягощён.

Детские годы: Родилась 04.04.1972 года. Является первым ребёнком. Развивалась нормально.

Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питается полноценно и регулярно.

Среднее образование. Замужем,дочка. Жилищные условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания: простуды, псориаз, гепатит А, ветрянка, венерологические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез не отягощён.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

V. Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституция нормостеническая, рост 168 см, вес 80 кг, ИМТ 28.

Дыхание везикулярное Чд-16 в мин. COR-тоны приглушены ритмичные, ЧСС-70 в мин.

АД 130/80 мм.рт.ст.

Кожа и слизистая оболочка: окраска нормальная, послеоперационный рубе­ц,

Подкожно-жировая клетчатка: повышенное развитие

Лимфатические узлы: не увеличены, эластичные, безболезненные.

Мышцы: норма

Суставы: норма

Кости: норма

щитовидная железа не измена; молочные железы: обычной конфигурации, уплотнений и образований при пальпации не обнаружено.

VI. Система органов дыхания.

Осмотр.

Дыхание: носом, свободное.

Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: нормальная форма, симметричная.

Дыхание: грудное Число дыхания 16 в 1 минуту.

Аускультация.

Характер дыхания: везикулярное.

Хрипы: отсутствуют

VII. Сердечно-сосудистая система.

Пальпация: в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой грудинной линии, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье.

•      Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левой грудинной линии; левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация.

Тоны сердца: приглушенные, ритмичные.

Свойства пульса лучевых артерий: При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Артериальное давление 130/80 мм.р.ст.

VIII. Система органов пищеварения.

Язык: влажные, обложен белым налётом.

Осмотр живота.

Не вздут, симметричен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в послеоперационной ране. Симптомы раздражения брюшины(Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицат. Определяется хорошая перистальтика.                                                                                                                                                                                                                                                                            

Перкуссия.

Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи – отрицательные.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.

Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.

Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные.

При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.

IX      Система органов выделения.

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

X.         Нейропсихическая сфера.

Неврологическое исследование.

Сознание ясное.

Состояние зрения и слуха: норма

XI.Местный статус. Варикозного изменения вен на левой ноге нет. Варикозного изменения вен на правой ноге нет.

Онкологический осмотр: кожа N, губа N, язык и слизистая рта N, пищевод и желудок N, прямая кишка N, лёгкие N, молочные железы N, матка N >>

XII.Влагалищное и ректальное обследование.

Влагалищное исследование: амбулаторно, ГГЦП №11

Ректально: нависания и болезненности стенок прямой кишки нет, опухолевидных образований пальцем не достигается, кал на перчатке обычного цвета.

Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей

ХШ. Предварительный диагноз. Ущемлённая грыжа белой линии живота.

Обследование: ОАК, ОАМ, биохимия крови, кровь на ВИЧ, ЭКГ.

XIV.     Результаты лабораторных и специальных методов иссле­дования.

1.Кровь на ВИЧ 08.02.2019ВИЧ отрицательный

2.Общий анализ мочи(08.02.2019).

Цвет - Соломенно - желтый

Мутность - прозрачная

Удельный вес - М.М.

Белок - нет.

Глюкоза - нет.

Плоский эпителий - 6 - 8 в п/з

Эритроциты 2-3 в п/з

Лейкоциты 25-30 в п/з

Цилиндры 0-1 в п/з

Заключение слизь+

3.Общий анализ крови (07.02.2019)

Время 09:34

Лейкоциты - 8,5*10⁹/л

Эритроциты- 4,34*10¹²/л

Гемоглобин-128 г/л

HCT 37,1

MCV 85,5 fL

MCH 29,5 pg

MCHC 343 g/L

Тромбоциты- 261*10⁹/л

LYM% 20,5

MO 2.6

GR 76,9

PCT 0.16

MPW 6,1

RDW-SD 11,2 fL

СОЭ 24 мм/ч, Глюкоза 3,4 ммоль/л

 

 

4.Биохимия крови

 Общий белок 80,9 г/л                                      

Мочевина 4,3 ммоль/л                                     

Креатинин 64,6 ммоль/л

Холестерин 6,63 ммоль/л

ЛПВП 1,68 ммоль/л

ЛПНП 4,37 ммоль/л

Билирубин 4,8 ммоль/л

АсАТ 22,6 ЕД/л

АлАТ 33,2 ЕД/л

 

5.Изосерологический анализ крови

Группа крови A(II) втор

Резус принадлежность Rh+ полож

 

6.Гемостазиограмма

АЧТВ 23,1 с

ПВ 12,3 с

Активность протромбинового комплекса 1,10

МНО 0,89

Фибриноген 3,55 г/л

 

6. ЭКГ(07.02..2019).

Ритм синусовый. Положение ЭОС-горизонтальное. ЧСС-85.

 

 

XV.          Обоснование основного диагноза.                                                                                                                                                                                    

 Учитывая жалобы, анамнез заболевания, данные обективного осотра, данные лабораторного, инструментального обследования, выставлен предварительный диагноз клинический диагноз:

К42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены

Ущемлённая грыжа белой линии живота

XVI.   Обоснования лечения.

Оперативное лечение:   грыжесечение, аллопластика,

с целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначен фраксипарин 0.3 мл п/к 1 раз в день, бинтование ног, периоперационной профилактики цефтриаксон 2.0 на физ. растворе 10 мл в/в за 1 час до разреза

Режим: общий

Диетостолы: глод

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: