Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 27:

1. Общий анализ крови: эр. — 4,1х10^12/л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 0,9; тромбоциты — 330х10^9/л, лейк. — 11,0х10^9/л, эоз. — 7%, пал. — 5%, сегм. — 56%, лимф. — 26%, мон. — 6%, СОЭ — 25 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес — 1018, белок — 0,165 г/л, сахара нет, лейк. — 6-8 в п/зр., эр. — 4-6 в п/зр., цилиндров нет.

3. Анализ крови на: общий белок — 68 г/л, альбумины — 48%, глобулины — 52%, альфа-1гл. — 6,6%, альфа-2-гл. — 10,0%, бета-гл. — 12%, гамма-гл. — 22,4%, ДФА — 280 ед, СРБ — умеренно положит.

4. Иммунологический анализ крови: снижение Т — и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва Е-иммуноглобулинов.

5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. — 20 в п/зр., эоз. — 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++, БК и атипические клетки не обнаружены.

6. Рентгенография органов грудной клетки — прилагается.

7. ЭКГ — прилагается.

8. Спирография — дыхательная недостаточность III степени обструктивного типа.

9. Пневмотахометрия — мощность выдоха составляет 80% от мощности — вдоха.

Эталон ответов к задаче по терапии 27

1. Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период.
Фоновое заболевание: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность III степени, сердечная недостаточность ПБ стадии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т — и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям — рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой.

4. Принципы лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из: а) купирования приступа удушья или астматического состояния; б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае.

5. Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны.

6. Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов.

В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме — это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса — антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия).

 

Мужчина,40 лет, поступил на стационарное лечение в тяжелом состоянии с жалобами на резко выраженную экспираторную одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты до 20-30 мл в сутки, тахикардию, общую слабость, снижение аппетита, боль в правом подреберье, значительные отеки на нижних конечностях. Кашель отмечает многие годы, связывает с курением, одышка - последние 3-5 лет. Ухудшение состояния около двух недель, стала нарастать одышка, появилась субфебрильная температура до 37,5 С. Курит с детства (с 12 лет), в последние годы до 1,5 пачки сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Не работает.

Объективно: пониженного питания. Диффузный цианоз. Положение в постели вынужденное - сидит с опущенными на пол ногами. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс - 108 в 1мин, ритмичный. При аускультации тоны приглушены, ритмичные, акцент II на легочной артерии. ЧДД - 28 в 1 мин. При перкуссии - над легкими коробочный звук, при аускультации -резко ослабленное везикулярное дыхание, сухие рассеянные басовые хрипы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, болезненный. Массивные периферические отеки.

Общий анализ мокроты: зеленая, вязкая, лейкоциты покрывают все п/зрения, МБТ не обнаружены. ФВД: ЖЕЛ 2,1 л (66 % от N), ОФВ₁ 1,8 л (30 % от N). Газы крови: рО2 - 58 мм рт.ст.; рСО2 -56 мм рт.ст., рН -7,33. Общий анализ крови: Ег - 5,5 х 10¹²/л, НЬ - 162 г/л, цв. П. - 0, 89, L -8,5 х 10⁹/л, э. - 0, п. - 2, с. - 79, л. - 19, м. - 3, СОЭ - 22 мм/ч, Тг - 240000, ретикул. - 11 %о. На ЭКГ - электрическая ось сердца отклонена вправо, увеличение амплитуды зубца S в грудных отведениях. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, инфильтрация не выявляется.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. Какие методы будете использовать.

3. Расскажите о методах верификации обратимого компонента обструкции.

4. Перечислите факторы риска и расскажите патогенез основного заболевания.

5. Расскажите классификацию данного заболевания.

6. Опишите гистологическую картину слизистой бронхов в зоне поражения.

7. Какие лечебные мероприятия показаны Вашему больному?

8. Какие препараты Вы будете использовать для лечения больного и почему? Выпишите рецепты на назначенные препараты.

9. Фармакодинамика и фармакокинетика назначенных лекарственных средств.

Ответы к задаче 1

1. ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. Осл: ДН 3 (тяжелая гипоксемия, гиперкапния, ацидоз), вторичная легочная гипертензия. Хроническое декомпенсированное легочное сердце.

2. Бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезни, пневмония, опухоль - легкого, ИБС. Методы: функциональный, рентгенографический, бронхологический, цитологический, электро и эхо кардиографический.

3. Проба с бета-2 агонистом (в данной ситуации мало информативна). Проба с преднизолоном: 20 мг утром 2 недели. В случае прироста ОФВ1 более 20% тест считают положительным.

4. Курение; профессиональные факторы; загрязнение окружающей среды; при обострении - инфекция (Strt. pneumonic, H. influenzae).

5. ХОБЛ: стадия ноль, стадия 1, стадия 2, стадия 3. Основной критерий -показатель ОФВ1. В задаче - тяжелое течение ХОБЛ (ОФВ₁ 30 % от N).

6. Атрофия слизистой, гибель реснитчатых клеток, перестройка цилиарного эпителия в плоский, переполнение бакаловидных клеток секретом, гипертрофия подслизистых желез, атрофия мышечных клеток, фиброз подслизистого слоя.

7. Противовоспалительные препараты (СГК или ИГК) + бронходилятатоты (6-2 агонисты + теофиллин+ антихолинергический препарат). Муколитики. Кислород постоянно. Кровопускание. Диуретики. Антибактериальные препараты (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 генерации). Ингибиторы АПФ.

8. Преднизолон, серевент, теофиллин, фуросемид, аугментин или зиннат, эналаприл.

9. Приводится фармакодинамика и фармакокинетика избранных студентом препаратов.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: