 |
Рентгенологические исследования
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 933
Ф.И.О: Джиенбекова Галина Ергалиевна
Возраст: 08.12.1964гр (50лет)
Адрес: ЮКО г. Шымкент ул. Гагарина, дом № 147 А кв № 8
Род занятий и место работы: не работает
Даты поступления: 03.08.2015г
Дата выписки: 15.12.2015г
Диагноз при поступлении: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации
и обсеменения. МТ (+). Состояние после нижней лобэктомии справа по поводу ФКТЛ. Туберкулез гортани и верхнего отдела трахеи. 4 категория. МЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации
и обсеменения. МТ (+). Состояние после нижней лобэктомии справа по поводу ФКТЛ. Туберкулез бронхов справа.
4 категория. МЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Сопутствующий диагноз: -
Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе стабилизации. МТ (-). Состояние после нижней лобэктомии справа по поводу ФКТЛ. Туберкулез бронхов справа. 4 категория. МЛУ ТБ, тип «неудача лечения»
Жалобы на кашель с мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания: Туберкулез легких выявлен при обращении в 2013г, в анализах мокроты
м. G-Expert ТБ+. Rif –устойчивость. Взята на лечение ПВР по 4 категории 3мес стационарно, затем амбулаторно. Выявлен цирроз печени в январе 2014г, по поводу которого лечилась у гастроэнтеролога
по июнь 2014г, перерыв ПВР 5мес. БСМ в июне 2014г МТ+, госпитализирована в ЛХО, проведена операция – нижняя лобэктомия правого легкого по поводу ФКТ, послеоперационный период без осложнений, продолжила лечение ПВР. В конце лечения ПВР нет стойкой конверсии ММ и БП, на контрольной РОГК - ухудшение Р-картины, ТЛЧ от 13.08.2014г. устойчивость – HRSECm.
|
|
|
ТЛЧ от 23.01.2015гг. устойчивость – CmPto/Eto; чувств – KmAmOfxCs № 10260.
Решение ЦВКК от 07.04.2015г исход «неудача лечения», назначен повторный курс лечения ПВР:
Сm-1,0 в/м; Cs-0,75; Lfx-0,75, Е-1,2; Z-2,0; (непереносимость Pto и PAS). Больная по настоянию направлена в НЦПТ, госпитализирована в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Кожвензаболевания, травмы, операции, вирусный гепатит отрицает. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. В анамнезе миопия высокой степени (-11) с детства.
Вредные привычки отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больного при поступлении относительно удовлетворительное. Умеренного питания. Рост- 165см, вес- 63кг Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких ослабленное везикулярное дыхание ослабленное справа, незвучные влажные хрипы. ЧДД-20 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС- 96 в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа крови от 07.08.2015г 0 (I) Rh (+) положительный
ИФА на ВИЧ от 10.08 2015г. отрицательная № 1300955439.
|
|
|
ИФА на Нвs Ag от 05.08.2015г отрицательная № 1/1.
Микрореакция на сифилис от 04.08..2015г. отрицательная № 2685
Общий анализ крови:
04.08.2015г. Нв –112г/л, эр- 3,8х10.12/л,Нt- 24,0; тромб-259х10.9/л, Л-9,6х10.9 /л; п-3, с-68; э-4,
лц-18; м-7; СОЭ- 20мм/ч.
03.09.2015г. Нв –104г/л, эр- 4,1х10.12/л,Нt- 30,7; тромб-266х10.9/л, Л-9,9х10.9 /л; п-2, с-68; э-2,
лц-25; м-3; СОЭ- 12мм/ч.
02.10.2015г. Нв –109г/л, эр- 4,4х10.12/л,Нt- 33,6; тромб-285х10.9/л, Л-8,9 х10.9 /л; п-3, с-69; э-1,
лц-18; м-9; СОЭ- 15мм/ч.
02.11.2015г. Нв –125г/л, эр- 4,7х10.12/л,Нt- 37,6; тромб-210х10.9/л, Л-7,5х10.9 /л; п-2, с-66; э-2,
лц-23; м-7; СОЭ- 5мм/ч.
03.12.2015г. Нв –126г/л, эр- 4,5х10.12/л,Нt- 37,7; тромб-170х10.9/л, Л-7,5х10.9 /л; п-1, с-60; э-2,
лц-31; м-6; СОЭ- 3мм/ч.
Общий анализ мочи:
04.08.2015г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,020; белок-отр; пл эп -1-2 в п/зр;
Л-1-2в п/зр; слизь+.
03.09.2015г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп -3-4 в п/зр;
Л-2-3в п/зр; слизь+, м.к+
02.10.2015г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,015; белок-отр; пл эп -ед в п/зр;
Л-1-2в п/зр; слизь+, фосф+.
02.11.2015г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,020; белок-отр; пл эп -ед в п/зр;
Л-0-1-2в п/зр; слизь+.
03.12.2015г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,019; белок-отр; пл эп -0-1-3 в п/зр;
Л-ед в п/зр; м.к+.
Биохимический анализ крови:
04.08.2015г. общ. билир.- 8,55мкмоль/л; АлаТ-11,9u/l; тимол..пр-1,88ед, глюкоза-4,3ммоль/л,
общий-74г/л, мочевина – 3,6моль/л.
03.09.2015г. общ. билир.- 8,3мкмоль/л; АлаТ-0,35u/l; тимол..пр-4,72ед, глюкоза-4,4ммоль/л,
общий-73г/л, мочевина – 3,9моль/л.
02.10.2015г. общ. билир.- 9,4мкмоль/л; АлаТ-6,74u/l; тимол..пр-5,66ед, глюкоза-3,5ммоль/л,
общий-74г/л, мочевина – 3,5моль/л.
02.11.2015г. общ. билир.- 9,7мкмоль/л; АлаТ-0,15u/l; тимол..пр-4,72ед, глюкоза-5,0ммоль/л,
общий-72г/л, мочевина – 3,9моль/л.
03.12.2015г. общ. билир.- 8,4мкмоль/л; АлаТ-0,24u/l; тимол..пр-4,24ед, глюкоза-4,6 ммоль/л,
общий-70г/л, мочевина – 4,0 моль/л.
Электролиты крови
04.08.2015г. натрий – 141ммоль/л, калий – 3,20ммоль/л, кальций- 1,28ммоль/л, хлориды – 100ммоль/л.
Проба Реберга от 05.08.2015г. Концентрация креатинина в крови- 58ммоль/л, в моче-3,1ммоль/л.
Диурез за сутки – 1,900мл, минутный диурез – 1,32мл, клубочковая фильтрация -70,5мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 98,2%.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 4,4,4/08-2015г 3+3+3+ № 3453,от 3,3/09-15 1+2+ № 3902,
от 2,2/10-15г 1+, отр № 4352, от 2,2/11-15г отр, отр № 4807, от 2,3/12-15 отр, отр № 5336.
М. Хайн-тест от 04.08.2015г № 3453, ТБ+; устойчивость – HRFLGAm/CPEMB.
|
|
|
Бак. посев мокроты м. Л-Й от 04.08.15г 1+ № 3453, от 03.09.15г 1+ № 3902, от 02.10.2015г 2+ № 4352,
ТЛЧ м. БАСТЕС от 21.08.2015г. № 3453 уст-HRSEZOfsEtoCmAm,
ТЛЧ м. Л-Й от 02.10.2015г уст- Ofs/LfPto/EtoCmAmKmCsPAS № 3453.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 06.08.2015г. Синусовая тахикардия с ЧСС 101 в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.
ФВД от 06.08.2015г. Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.
УЗИ ОБП от 08.10.2015г..2015г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы. МКД почек.
ФБС от 08.12.2015г. закл: Инфильтративный туберкулез слизистой оболочки Б-1-2 справа на уровне субсегментарного ветвления, культи н/д бронха и Б-6 справа с экссудативной реакцией.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки 27.07.2015г+томограммы правого легкого 6-7-8см 04/08-2015г. На фоне фиброзных изменений и полиморфных теней в правом легком определяются очагово-фокусные тени с ровными контурами различной формы и величины. Нижняя доля правого легкого оперирована. В нижней доле левого легкого очаги засева. Корни расширены. Сердце и аорта
без особенностей. Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого.
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки+ правая боковая РОГК от 13.10.2015г. Справа легкое оперированное (видны следы танталовых скребок). Верхняя доля справа остается разрушенной – деформированные полости сохраняются на фоне фиброза, плевроапикальных наслоений и полиморфных очагов. Трахея и тень средостения смещены вправо. Слева легкое вздуто, повышенной прозрачности. Легочный рисунок усилен, деформирован, местами сгущен. Свободной жидкости нет. Р- картина стабильная. Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого.
КТ ОГК от 15.10.2015г. На томограммахгрудная клетка обычной формы. Легочные поля асимметричные. В правом легком, уменьшенном в объеме во всех отделах легочной паренхимы на фоне умеренно выраженного повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла отмечаются участки уплотнений, обусловленные выраженным фиброзом и мелкие полости деструкции с четкими внутренними контурами, а так же мелкие очаговые образования, которые наблюдаются и по всем тделам левого легкого. Корни малоструктурные. Главные и долевые бронхи проходимы. Средостение смещено значительно вправо. Его нормальные анатомические структуры дифференциируются хорошо. Трахея так же смещена вправо. Дополнительных образований, увеличенных лимфоузлов не выявлено. Грудной отдел аорты не изменен. Сердце обычной конфигурации, камеры сердца не расширены. Плевральные полости без особенностей. Костные структуры грудной клетки без деструкции.
|
|
|
КТ-заключение: КТ-признаки фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого с засевом в левое легкое. Состояние после перенесенной лобэктомии справа..
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки +томограммы правого легкого 6-9см
от 08.12.2015г. Р-динамика положительная в виде частичного рассасывания инфильтраций вокруг полостей распада и уплотнения очагов. Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе стабилизации.
|
|
|
