 |
О предоставлении сертификата на путевку в ГАУ АО «ЦДО «Северный Артек»
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении сертификата на отдых и оздоровление ребенка
Прошу выдать сертификат на оплату путевки на отдых и оздоровление
для моего несовершеннолетнего ребенка:
| Ф.И.О. ребенка | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Школа, класс, дошкольное образовательное учреждение | |
| Категория семьи1 | |
| Организация отдыха детей и их оздоровления2 | |
| Тип организации отдыха детей и их оздоровления3 | |
| Смена |
К заявлению прилагаю4:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что ___________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
сертификат на оплату путевки на отдых и оздоровление в текущем году не выдавался.
Уведомлен о том, что право ребенка на получение сертификата на оплату за счет средств областного бюджета путевки на отдых и оздоровление (в т.ч. в стационарных организациях отдыха и оздоровления при проведении санаторных смен, оздоровительных смен, смен для отдыха и досуга, в лагерях труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием, лагерях палаточного типа) может быть реализовано не более 1 раза в летний каникулярный период.
Уведомления о принимаемых решениях в ходе оказания содействия в организации отдыха и оздоровления ребенка прошу направлять:
1) об аннулировании сертификата на оплату путевок, проезда и сопровождения
в составе организованной группы, о направлении запросов в органы и организации:
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
иными способами _____________________________________________.
|
|
|
«___» ______________ г. __________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________
1 – указывается при предоставлении документов, подтверждающих отнесение ребенка к одной из категорий детей, имеющих преимущественное право на получение мер социальной поддержки в сфере отдыха и оздоровления согласно областному закону от 30.09.2011 № 326-24-ОЗ «Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей
2 – указывается наименование организации отдыха детей и их оздоровления из числа включенных в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области;
3 – указывается:
1) стационарная организация отдыха и оздоровления, санаторная смена;
2) стационарная организация отдыха и оздоровления, оздоровительная смена;
3) стационарная организация отдыха и оздоровления, смена для отдыха и досуга;
4) лагерь труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием;
5) лагерь палаточного типа.
4 – перечислить документы.
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество другого родителя (усыновителя, приемного родителя)
на обработку персональных данных предоставленных _______________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
(заполнить нужное):
государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ___________________________________» (далее – оператор), расположенным по адресу:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)
Органом местного самоуправления муниципального образования «___________________________________», уполномоченным на проведение оздоровительной кампании детей (далее – оператор), расположенным по адресу:_____________________________________________
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)
о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь,
в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, __________________________________
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
«___» ______________ г. __________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
| Примечание. | Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних и подопечных подписывают их законные представители. |
_______________________________________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заполняется специалистом государственного казенного учреждения Архангельской области – отделения социальной защиты населения или органом местного самоуправления муниципального образования Архангельской области
Заявление принял специалист _________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.
__________________________________________________________________
Расписка – уведомление
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. ______________________________________
|
|
|
принял специалист _________________________________________________
Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.
____________
УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области
от 10 марта 2017 г. № 5-п
Форма
| Руководителю _________________________ ______________________________________ (наименование органа местного самоуправления) | |
| от_____________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные) | |
| (почтовый адрес, фактический адрес) | |
| (тел. служебный, домашний, мобильный) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сертификата на путевку в ГАУ АО «ЦДО «Северный Артек»
Прошу выдать сертификат на путевку в ГАУ АО «ЦДО «Северный Артек» для моего несовершеннолетнего ребенка:
| Ф.И.О. ребенка | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Школа, класс, дошкольное образовательное учреждение | |
| Категория семьи | дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации |
| Смена |
К заявлению прилагаю (перечислить документы):_____________________________
______________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что в государственное казенное учреждение Архангельской области «Отделение социальной защиты населения ______________________» за предоставлением сертификата на оплату путевки на отдых и оздоровление не обращался.
Уведомлен о том, что право ребенка на получение путевки в ГАУ «АО «ЦДО «Северный Артек», а также сертификата на оплату за счет средств областного бюджета путевки на отдых и оздоровление (в т.ч. в стационарных организациях отдыха и оздоровления при проведении санаторных смен, оздоровительных смен, смен для отдыха и досуга, в лагерях труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием, лагерях палаточного типа) может быть реализовано не более 1 раза в летний каникулярный период.
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество другого родителя (усыновителя, приемного родителя)
на обработку персональных данных предоставленных _______________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
|
|
|
Органом местного самоуправления муниципального образования «___________________________________», уполномоченным на проведение оздоровительной кампании детей (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)
о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь,
в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, __________________________________
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
«___» ______________ г. __________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
| Примечание. | Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних и подопечных подписывают их законные представители. |
_______________________________________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заполняется специалистом государственного казенного учреждения Архангельской области – отделения социальной защиты населения или органом местного самоуправления муниципального образования Архангельской области
Заявление принял специалист _________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.
__________________________________________________________________
Расписка – уведомление
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. ______________________________________
принял специалист _________________________________________________
Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.
____________
__________________
УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области
|
|
|
от 10 марта 2017 г. № 5-п
Форма
| Руководителю _________________________ ______________________________________ (наименование государственного учреждения / органа местного самоуправления) | |
| от_____________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные) | |
| (почтовый адрес, фактический адрес) | |
| (тел. служебный, домашний, мобильный) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
|
