 |
Переносимость противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
ЛТО – 1
. ВЫПИСКА
Из медицинской карты стационарного больного № 466
Ф.И.О: Тулегенов Жанибек Абилхасанович
Возраст: 12.02.1971гр (43 года).
Адрес: Атырауская область Жылыойский р-н п. Жана-Каратон, дом № 212
Род занятий и место работы: оператор в АО «Кайнар Мунайгаз»
Даты поступления: 02.12.2014г.
Дата выписки: 18.02.2015г
Жалоб на тошноту после приема ПВР, отсутствие аппетита, боли в суставах верхних и нижних конечностей, общую слабость, снижение веса на 8 кг в последнее время, покраснение и боли в глазах.
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких в фазе рассасывания. МТ(-). МЛУ ТБ. 4 категория тип «рецидив».
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких в фазе рассасывания.
МБТ (-). МЛУ ТБ. 4 категория тип «рецидив».
Сопутствующий диагноз:
Заключительный клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей легких в фазе рассасывания. МБТ (-). МЛУ ТБ. 4 категория тип «рецидив».
Анамнез заболевания: Ранее болел туберкулезом легких в 1996г, лечился 8 мес по 1 категории 2HRSE/4H3R3, исход «вылечен», снят с ДУ в 1998г. Рецидив туберкулеза в 2003г, лечился по 2 категории 3HRSES2/5H3R3E3, исход вылечен, снят с ДУ в 2005г. Ухудшение Р-картины выявлено при профосмотре
в апреле 2014г, обследован в ОПТД, в анализе мокроты от 11.04.2014г определена устойчивость R
м. G-Еxpert. Лечился по 4 категории ПВР в НЦПТ с 22.04.2014: Сm-1,0 в/м; Cs-0,75; Оfx 0,8; PAS-8,0;
Pto-0,75; Z-2,0; Е 1,2, выписан с улучшением 12.08.2014г по месту жительства в РТД.
Ухудшение самочувствия с ноября 2014г, направлен в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное, работает оператором в АО «Казмунайгаз». Вирусные гепатиты, кожвен заболевания, травмы, операции отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. Живет с семьей в частном доме, материально-бытовые условия удовлетворительные. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась.
|
|
|
Объективные данные при поступлении: Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост-160см. Вес- 64кг. Грудная клетка нормостенического типа, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично. При аускультации: в легких везикулярное дыхание ослабленное в верхних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 уд в мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 05.12.2014г. В (III) Rh(+) положительный.
ИФА на ВИЧ от 08.12.2014г отрицательная № 5148.
ИФА на Нвs Ag от.03.12.2014г. отрицательная № 1/1.
Микрореакция на сифилис от 03.12.2014г. отрицательная № 1489.
Общий анализ крови:
от 03.12..2014г. эр-4,3х10.12/л, Нв-151г/л; Нt-33,4; Л-11,2х109/л, тромбоциты-196х10.9/л, П-3, С-60;
Э-2; Л-22;М-12, СОЭ -12мм/час.
от 06.01.2015г. эр-4,0х10.12/л, Нв-148г/л; Нt-31,2; Л-7,3х109/л, П-2, С-61; Э-3; Л-24;М-10, СОЭ -7мм/час.
от 06.02.2015г. эр-4,0х10.12/л, Нв-139г/л; Нt-30,1; Л-8,3х109/л, П-2, С-65; Э-3; Л-25;М-5, СОЭ -11мм/час.
Общий анализ мочи от 03.12.2014г.
от 03.12.2014г. с/ж, прозр-полная, уд.вес-1020; белок-отр; пл.эп- ед в п/зр.; Л-0-1в п/зр, м.к. +.
от 06.01.2015г. с/ж, прозр-полная, уд.вес-1020; белок-отр; пл.эп- 1-2 в п/зр.; Л-ед в п/зр,
от 06.02.2015г. с/ж, прозр-полная, уд.вес-1023; белок-отр; пл.эп- 1-2 в п/зр.; Л-1-2 в п/зр, слизь+,
Биохимический анализ крови:
от 03.12.2014г. общий билир-8,55 мкмоль/л, АлаТ-0,12 u/l; тимол. пр -3,06ед; глюкоза—4,4 ммоль/л,
общ белок-66 г/л, мочевина-4,7 ммоль/л.
|
|
|
от 06.01.2015г. общий билир-6,4 мкмоль/л, АлаТ-7,2 u/l; тимол. пр -3,06ед; глюкоза—4,8 ммоль/л,
общ белок-69 г/л, мочевина-4,8 ммоль/л.
от 06.02.2015г. общий билир-9,62 мкмоль/л, АлаТ-6,4 u/l; тимол. пр -1,18ед; глюкоза—4,8 ммоль/л,
общ белок-78 г/л, мочевина-3,8 ммоль/л.
Проба Реберга
от 04.12.2014. Концентрация креатинина в крови- 53 ммоль/л, в моче- 3,1ммоль/л.
Диурез за сутки – 1800,0 мл, минуточный диурез – 1,3мл, клубочковая фильтрация -73,1 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 98,3%.
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МТ от 03,03,03/12-2014г отр, отр, отр № 5810; от 6,6/01-2015г отр, отр № 37;
От 6,6/02-2015г отр, отр № 538.
Анализ мокроты м. G-Еxpert от 03/12-.2014г. Rif – отр. № 5810.
Бак.поесв мокроты от 03.12.2014г отр № 5810.
Консультации специалистов
Окулист от 04.12.2014г. д-з: Пресбиопсия. Конъюнктивит ОИ. Выписан рецепт очков для близи.
Рек-но: левомицетин по 2капли х3р в оба глаза № 10.
Рентгенологические исследования:
На обзорной Р-грамме органов грудной клетки от 03.12.2014г + томограммы в/д легких 6-7см от 12.12.2014г. В верхней доле правого легкого определяется обширное затемнение высокой интенсивности с полостью распада овальной формы в проекции S2, с относительно четким ровным контуром 2,0х2,5см на фоне полиморфных очагов, связанное бронхососудистой дорожкой с инфильтрированной головкой правого корня. Плевральные наслоения по апикальной, костальной плевре и частичной облитерацией синуса. Купол диафрагмы уплотнен. Свободной жидкости нет. Слева в S1-S2 инфильтрация легочной ткани с мелкими участками просветления. Костальная плевра утолщена. В левом синусе - осумкованная жидкость. Тень средостения не изменена.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, осложненный плевритом слева.
Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 03.12.2014г + томограммы в/д легких 7,5-8,0см от 10.02.2015г. В верхних долях легких, преимущественно в S1-S2, множественные разной величины деформированные тонкостенные полости распада на фоне фиброзных тяжей и полиморфных очагов. Корни уплотнены, подтянуты кверху. Синусы свободные. Р-динамика незначительная.
Р-заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада.
Инструментальные исследования и другие вмешательства. ЭКГ от 04.012.2014г Синусовый ритм ЧСС 81 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренная гипертрофия левого желудочка.
|
|
|
ФВД от 04.12.2014г Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.
УЗИ ОБП от 15.01.2015г. Закл: Диффузные изменения в паренхиме печени.
Противотуберкулезное лечение:
Продолжил лечение ПВР (начало 22.04.2014г): Рост- 160см, вес- 58кг:
Сm (капреомицин)-1,0 в/м (25фл); Cs(циклосерин)- 0,75(75т); Lfx(левофлоксацин)- 0,75 (75 т),
PAS (ПАСК)-8,0 (75м/ложка), Pto(протионамид)-0,75 (75т), Z (пиразинамид)-2,0 (100т),
Е(этамбутол)-1,2 (75т).
Переведен на ПФ 26.12.2014г:
Cs (циклосерин) -0,75 (165т); Lfx (левофлоксацин)- 0,75 (165 т), PAS (ПАСК)-8,0 (165м/ложка),
Pto(протионамид) -0,75 (165 т), Е (этамбутол)-1,2 (165т).
(отмена Сm (капреомицин), Z (пиразинамид).
Переносимость противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, витамины В1В6 по 1,0 в/м ч/д № 20, церулин 2,0 в8м № 5, гордокс 100тыс ед+
физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, ревмоксикам 2,0 в/м № 5, дюфалак по 1 ст/лх3р № 10, ксефокам 8мг+физ.р-р
200,0 в/в кап № 7, кларисан 1т х1р № 7, кальция глюконат 10%-10,0 в/в медл № 10, натрия тиосульфат
30%-10,0 +физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, амбросол по 1ст/лх3р № 10, ундевит по дрх3р № 10, инфезол
250,0 в/в кап ч/д № 5, КМА – 25,0 в/в кап ч/д № 5.
. Препараты крови и кровезаменители не переливались.
. В результате проведенной терапии купированы симптомы непереносимости ПВР, отмечается
положительная рентгенологическая динамика в виде дальнейшего частичного рассасывания
инфильтрации в легких, уменьшения полостей распада в размерах и уплотнения очагов в легких,
за время лечения больной прибавил в весе 7кг. Вес при поступлении - 58кг, при выписке-65кг.
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии на дальнейшее лечение
по месту жительства в РТД.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение в поддерживающей по схеме: Cs(циклосерин)-0,75; Оfx (офлоксацин)-0,8;
PAS (ПАСК) -8,0; Pto(протионамид) -0,75; Е (этамбутол)-1,2;
2. Общий курс лечения не менее 20 месяцев,
3. Дополнительно принимать глютаминовую кислоту, гепатотропные средства (гептрал, гепадиф и др),.. препараты калия (КМА),
|
|
|
4. ММ и БП на МТ рентгенография легких каждые 3 месяца;
5. При явке в НЦПТ иметь справку о приеме препаратов под контролем, обзорную рентгенограмму
органов грудной клетки и результаты всех вышеперечисленных анализов.
Выписка, ТБ 01, ТБ 09, Р-снимки выданы на руки.
Больничный лист по 20.02.2015г + 3 дня на дорогу.
|
|
|
