 |
Вес при поступлении – 45кг, вес при выписке – 46кг.
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 1262
Ф.И.О: Агыбаева Акмарал Муратовна
Возраст: 27.06.1982гр (33год)
Адрес: Алматинская область Талгарский район, с.бесагаш, ул.Жамбыла 22а
Род занятий и место работы: Городской перенатальный центр (роддом № 3)- медсестра
Даты поступления: 26.10.2015 г
Дата выписки: 24.12.2015г
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада. МБТ(+), 1 категория, тип «новый случай»
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада.
МБТ (+) 4 категория МЛУ ТБ, тип «новый случай».
Сопутствующий диагноз: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз субклинический.
Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Заключительный клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе рубцевания. МБТ (-) 4 категория МЛУ ТБ, тип «новый случай».
Жалобы на кашель со скудной мокротой, 11/10-2015г было кровохарканье.
Анамнез заболевания: Ранее туберкулезом не болела, туб/контакт отрицает. 11.10.2015г появилось кровохарканье после физической нагрузки 13.10.2015г обратилась к врачу, проведена неспецифическая терапия 7 дней по поводу пневмонии без эффекта. В анализах мокроты найдены МТ+, госпитализирована Талгарский РТД, м. G-Expert от 20.10.2015г.- ошибка. Направлен на дальнейшее лечение в НЦПТ, госпитализирована в ЛТО-3 26.10.2015г. Начато лечение по 1 категории
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Кожвензаболевания, вирусный гепатит отрицает. Аппендэктомия в 16лет, ЗЧМТ 2 года назад, состоит на ДУ у эндокринолога по поводу диффузного зоба. Гемотрансфузия за последние 6 мес не проводилась. Материально-бытовые условия относительно удовлетворительные. Живет с родителями, работает медсестрой в роддоме № 3.
|
|
|
Аллергоанамнез не отягощен.
Общее состояние больного при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Рост- 148см, вес- 45,0 кг Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. t тела – 36,6С.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, справа в нижнем отделе ослаблено, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные,
ритм правильный. ЧСС-82в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
Группа крови от 28.10.2015г 0 (1) Rh (+) положительный
ИФА на ВИЧ от 22.10.2015г. отрицательная № 8870.
ИФА на Нвs Ag от 27.10.2015г отрицательная № 5/5.
Микрореакция на сифилис от 27.10.2015г. отрицательная № 3165.
Общий анализ крови:
27.10.2015г. Нв –134г/л, эр- 4,5х10.12/л,Нt- 38,4; тромб-293х10.9/л, Л-8,5х10.9 /л; п-2, с-64; э-3,
лц-29; м-2; СОЭ- 27мм/ч.
26.11.2015г. Нв –127г/л, эр- 4,3х10.12/л,Нt- 36,3; тромб-245х10.9/л, Л-11,4х10.9 /л; п-3, с-60; э-12,
лц-21; м-4; СОЭ- 19мм/ч.
22.12.2015г. Нв –130г/л, эр- 4,2 х10.12/л,Нt- 36,7; тромб-253х10.9/л, Л-8,2х10.9 /л; п-2, с-59; э-3,
лц-27; м-2; СОЭ- 5мм/ч.
Общий анализ мочи:
27.10.2015г. с/ж, реакция- нейтр, прозрачная, уд.вес-1,012; белок-0,193г/л; пл эп -3-4в п/зр;
Л-15-20в п/зр; эр неизм-0-1 в п/зр, цил.зерн –2-3в п/зр, слизь+, бакт+++,
26.11.2015г. с/ж, реакция- нейтр, прозрачная, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп -2-3 в п/зр;
|
|
|
Л-4-5в п/зр, бакт+,
22.12.2015г. с/ж, реакция- кислая, прозрачная, уд.вес-1,013; белок-отр; пл эп -ед в п/зр;
Л-0-1-3в п/зр; слизь+,
Анализ мочи по Нечипоренко от 02.11.2015г. Л- 2500 в 1 мкл
Биохимический анализ крови:
27.10.2015г. общ. билир.-5,8мкмоль/л; АлаТ- 11,3u/l; тимол..пр-5,19ед, глюкоза-3,9ммоль/л,
общий белок-78г/л, мочевина – 3,6моль/л.
26.11.2015г. общ. билир.-5,2мкмоль/л; АлаТ- 14,9u/l; тимол..пр-6,61ед, глюкоза-4,8 ммоль/л,
общий белок-71г/л, мочевина – 3,6моль/л, АСТ – 66,7.
22.12.2015г. общ. билир.-7,3мкмоль/л; АлаТ- 10,1u/l; тимол..пр-4,72ед, глюкоза-4,2ммоль/л,
общий белок-66г/л, мочевина – 3,8моль/л, АСТ – 26,6.
Электролиты крови от 02.11.2015г. натрий – 144ммоль/л, калий – 3,53ммоль/л, кальций – 1,29ммоль/л, хлориды – 99ммоль/л.
Проба Реберга от 02.11.2015г. Концентрация креатинина в крови- 89ммоль/л, в моче-4,0ммоль/л.
Диурез за сутки – 1,600мл, минутный диурез – 1,311мл, клубочковая фильтрация -44,9мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 97,5%.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 27,27,28/08-2015г отр, отр, отр № 3838,
от 25,26/11-15 отр, отр № 5252, от 21,22/12-15 отр, отр № 5622.
М. Хайн-тест от 29.10.2015г ТБ+, HR – уст № 4741,
Бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 27.10.2015г + рост № 4741,
ТЛЧ м. БАСТЕС от 26.11.2015г. OfxCmAm- чувств, Eto –уст № 4741.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 12.11.2015г. Синусовый ритм с ЧСС 76 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
ФВД от 12.11.2015г. Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.
УЗИ почек от 29.10.2015г. закл: Хронический пиелонефрит. МКД почек. Киста слева.
Консультации специалистов
Гинеколог 27/-10-15г, 12/11-15. д-з: НМОЦ, олигоменорея. Рек-но: дуовит для женщин по 2т х1р
№ 1 мес.
Эндокринолог 20.11.2015г. д-з: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз компенсированный. Рек-но: Эутирокс 50мг х1р под контролем ТТГ. УЗИ щитовидной железы. ИФА: ТТГ, КТ -4, АТТПО.
Эндокринолог 11.12.2015г. д-з: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз субклинический.
Рек-но: эутирокс 100мг х1р № 3 мес под контролем ТТГ.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 27.10.2015г.+ КТ ОГК от 19.10.2015г.
Справа в нижней доле легкого определяется ограниченное затенение средней интенсивности без четких наружных контуров неоднородной структуры за счет полости распада в S9, связанное бронхососудистой дорожкой с расширенным правым корнем. Слева легкое прозрачное. Синусы свободные. Тень средостения не изменена.
|
|
|
Закл: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада.
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки + правая боковая РОГК от 18.12.2015г. +томограммы левого легкого 5-7см от 22.12.2015г. Справа в нижней доле легкого в S9-10 ограниченный фиброз, единичные плотные очаги. Деструкции не видно. Правый корень уплотнен. Слева легкое чистое.
Закл: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе рубццевания.
Противотуберкулезная терапия
Лечение ППР по 1 категории с 27.10.2015г, вес – 45кг: пирэф – 3 табл (9табл);
Лечение по 4 категории ПВР с 30.11.2015г. вес – 45кг:
капреомицин-0,75 в/м (55фл); циклосерин -0,5 (110к); левофлоксацин – 0,5 (110т); Е-0,8 (110т);
пиразинамид- 1,5 (165т), протионамид – 0,5 (110т) ПАСК - 8,0 (по 3мерные ложки)- 165мерных ложек)
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, витамины В1В6 по 1,0 в/м ч/д № 20, кальция хлорид 0,25% по схеме, амброксол
по 1ч/лх3р № 10, физ.р-р 20,0+витамин С – 8,0 в/в кап № 5, физ.р-р 200,0+витамин В 6- 3,0 в/в кап № 5,
грандаксин 1тх3р № 10, депресс 1тх3р № 5, церулин 2,0 в/мх2р № 5, фенкарол 1тх3р № 10, гепадиф 1тх3р
№ 10,
Препараты крови и кровезаменители не переливались.
В результате проведенной терапии купированы грудные жалобы, достигнута конверсия мазка
мокроты через 1 месяц, рентгенологически отмечается положительная динамика в виде значительного
рассасывания инфильтрации в нижней доле правого легкого, деструкции не видно.
Больная выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту
жительства в РТД.
Вес при поступлении – 45кг, вес при выписке – 46кг.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение ПВР в интенсивной фазе 8мес до 2х отрицательных посевов
по схеме: капреомицин-0,75 в/м; циклосерин -0,5; левофлоксацин – 0,5;
Е (этамбутол) -0,8; пиразинамид- 1,5; протионамид – 0,5; ПАСК - 8,0 (по 3мерные ложки);
2. Общий курс лечения не менее 20 месяцев,
|
|
|
3. Дополнительно принимать глютаминовую кислоту, гепатотропные средства (гептрал, гепадиф
и др), препараты калия (КМА),
4. В ИФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК, ММ и БП на МТ ежемесячно, РОГК каждые 3 месяца
в ПФ: контроль ОАК, ОАМ, БХАК ежемесячно; ММ и БП на МТ, РОГК каждые 3 месяца
5. Наблюдение и лечение у эндокринолога.
Выписка, ТБ 01, ТБ 09, Р-снимки выданы на руки.
Больничный лист по 24.12.2015г, продолжает болеть.
|
|
|
