Синдром афферентной моторной афазии

Описанные нарушения отнюдь не ограничиваются распадом двигательных поз в руке и трудностью нахождения нужных движений руки или пальцев. Наблюдение показывает, что у значительной части этих больных имеются аналогичные апрактические нарушения движений языка и речевого аппарата. Достаточно самых простых проб, чтобы убедиться в этом. В наиболее грубых случаях (чаще всего при расположении ранения в средне- нижних разделах ретро-центральной области левого полушария) даже такая простая задача, как высунуть язык, оказывается недоступной больному, и он производит вместо этого ряд беспомощных и явно апрактических попыток. В менее резко выраженных случаях такие простые движения возможны, но такая задача, как прикоснуться кончи­ ком языка к верхней губе, оказывается невыполнимой и вызывает массу беспомощных и дискоординированных проб. Иногда эти нарушения принимают еще более своеобразный и тонкий характер. Больной, относительно удачно осуществляющий указанные движения при подражании, начинает испытывать большие затруднения, как только ему предлагают воспроизвести соответствующие положения губ и языка согласно словесной инструкции. В этих случаях нахождение нужной позиции губ и языка резко затруднено, и больной начинает обращаться к помощи пальцев, которыми и придает губам и языку нужную позицию, или к помощи зеркала, которое служит ему средством оптического контроля за выполняемым движением. Эта трудность выполнения двигательного акта по задуманной схеме является переходной к последней группе трудностей, отчетливо выступающих при поражениях высшего уровня афферентных систем, и непосредственно сближающей описываемые нарушения с афазическими картинами. Нередко больные, даже выполняющие задачи описанного типа, оказываются несостоятельными, как только им предлагают воспроизвести губами и языком какое-нибудь символическое действие. Они не могут показать движение поцелуя, плевка, прищелкивания языком и проявляют полную растерянность, не находя тех двигательных схем, которые нужны для выполнения этих актов. Эта «символическая» апраксия завершает цикл нарушений орального праксиса, который встречается при поражениях афферентных систем задних разделов мозга. Мы еще недостаточно знакомы ни с топикой тех поражений, которые ведут к возникновению только что описанных картин, ни с теми синдромами нарушения афферентных систем, в которые они входят? Есть основания думать, что эти картины возникают особенно отчетлива при поражении нижних разделов ретро-центральной области левого полушария, но ближайший анализ этого требует специальных исследований. Нельзя думать, что сложные картины моторных речевых расстройств могут быть сведены к таким нарушениям орального праксиса, Важно, однако, что распад четкого орального праксиса устраняет существенную психо-физиологическую предпосылку для правильной организации речевого акта и создает все условия для появления своеобразно. «афферентной моторной афазии». Эта «афферентная моторная афазия» не является новинкой в литературе. Еще Липман (1900) указывал, что моторная афазия может быть иногда истолкована как «апраксия речевой мускулатуры»; к положениям о возможности «апраксической афазии» возвращается ряд авторов от Гольдштейна и Ниссля-Мейендорфа до Нильссена и Петцля; последний специально указывал на возможность «теменной псевдомоторной афазии». Мы детально изучили эту вторую форму моторных афазий на ряду случаев военной травмы мозга. Нарушения артикулированной речи при поражении ретро-центральных систем встречается далеко не во всех случаях, что указывает на значительную топическую диференцированность этой области. Табл. 6 показывает, что только до 30% всех ранений верхних разделов теменной области дают в инициальном периоде речевые расстройства, из которых лишь треть падает на выраженные формы афазий, остающиеся и в резидуальном периоде; однако для ранений нижних отделов ретро-центральной области эта цифра достигает 81,7% в инициальном и 43,8°/о в резидуальном периоде, причем в первом из них огромное большинство представляет собой отчетливые, выраженные формы речевых страданий. Уже эти цифры показывают, что «четкая форма» апрактической афазии может быть выделена далеко не всегда. Однако она помогает описать механизм, являющийся существенным компонентом целой большой группы моторных афазий.

Внимательное наблюдение позволяет достаточно отчетливо описать особенности «апрактических» форм афазии. Если бы нарушение кинестэтических схем, появляющееся при поражении ретроцентральных отделов левого полушария, ограничивалось нарушением простейших чувствительных афферентаций, то моторные нарушения речи, возникающие при этих расстройствах, носили бы элементарный характер, проявляясь в своеобразной атаксии языка, смазанности и нечеткости артикуляций и (при двусторонних ранениях) приближаясь к дизартрии. Во многих случаях это и имеет место. Однако речевые расстройства, появляющиеся при этих, поражениях, чаще всего принимают характер не элементарных дизартрии, а нарушения обобщенных схем артикуляции и приближаются тем самым к подлинным афазиям. В случаях относительно небольших разрушений мозгового вещества речевые нарушения, появляющиеся при данной форме страданий, выражаются в затрудненности членораздельной речи. Речь больного становится неловкой и замедленной, больной не в состоянии сразу найти нужную позицию языка и часто бывает принужден сделать ряд напряженных попыток, прежде чем найдет ее. В наиболее грубых случаях трудность найти нужные артикуляции настолько резка, что практически почти ни один звук (особенно согласный) не может быть произнесен больным, и только длительное обучение путем специальных приемов позволяет больному овладеть артикуляцией. Нарушения артикуляторных процессов, наблюдаемые в этих случаях, резко отличаются от нарушений, возникающих при патологии премоторных систем, и от типичных форм дизартрии, появляющихся при глубоких подкорковых страданиях или при двусторонних корковых нарушениях, ведущих к псевдобульбарному синдрому. От поражений премоторных систем эти случаи отличаются тем, что нарушения артикуляций проявляются здесь обычно без признаков расстройства динамики речевых процессов. Расстройства экспрессивной речи сводятся к невозможности найти нужную артикуляцию; они проявляются в артикуляции как отдельных звуков и звукосочетаний, так и в артикуляции серии звуков, слов или фраз. Раз появившийся звук не обязательно проявляет признаки патологической инертности; его денервация протекает без труда, и в артикуляции не появляется типичных для премоторных афаэиков шаблонов. Наоборот, попытки артикуляции, которая резко нарушена в тяжелых случаях, обычно оказываются неконстантными, и при попытках нащупать нужную артикуляцию больной часто производит совершенно неадекватные и случайные, замены, непостоянные и каждый раз меняющиеся. Таким образом, основное нарушение сводится в этих случаях к апраксии поз артикуляторного аппарата и поискам нужных арти­ куляций, а не к дезавтоматизации плавной речи и повышенной инертности артикуляторных штампов. В процессе обучения эта трудность постепенно исчезает и отрабатываются позиции, нужные для отдельных артикуляций; однако еще долго больной обнаруживает тенденцию заменять нужные артикуляции близкими к ним («гоморганными»), произнося, например, «л» вместо «н» или «д», «м» вместо «б» или «с» вместо «т». Особые трудности выступают в случаях афферентной моторной афазии при попытке осознать нужную артикуляцию и отличить ее от смежной. Часто такой больной пытается выделить эту артикуляцию, ища опоры в ощупывании своего артикуляторного аппарата; он ощупывает пальцами язык и губы и старается таким путем запомнить удачную артикуляцию; очень часто он обращается к помощи зеркала и, рассматривая позицию губ и языка, пытается использовать эти оптические образы для овладения нужной артикуляцией. Нахождение адекватной позиции губ и языка оказывается основной трудностью, стоящей на пути овладения речью; поэтому речь таких больных даже на поздних фазах травматической афазии, при достаточной компенсации дефекта, характеризуется напряженностью и произвольностью артикуляции. Описанная форма «афферентной моторной афазии» отличается рядом существенных особенностей и от обычной дизартрии. Если в случаях дизартрии нарушение неизбирательно распространяется на любые тонкие движения языка и голосовых связок, вызывая характерную смазанность речи, то при описываемых формах нарушению подвергаются обобщенные артикуляторные схемы. Поэтому больной, у которого с помощью ряда приемов оказывается «поставленным» ряд звуков, может артикулировать их достаточно чисто, в то время как не- поставленные артикуляции остаются ему недоступными и продолжают подменяться случайными пробами. В связи с этим больному с апраксией речевого аппарата (в отличие от дизартрика) значительную по­ мощь могут оказать вспомогательные оптические или оптико-кинэстетические схемы или даже словесное объяснение тех правил, которым должна подчиняться постановка известных звуков. Отчетливо отличаясь как от дизартрии, так и от «эфферентной моторной афазии», эта форма речевых расстройств обнаруживает совершенно своеобразную динамику и своеобразный путь обратного раз­ вития. Мы видели, что при эфферентной моторной афазии, появляющейся при поражении премоторных и лобных систем, овладение артикуляцией звука не представляет значительного труда, и основные трудности возникают при попытках перейти от артикуляции звука к произнесению слова и фразы или же при переходе от отраженной речи к спонтанной. Совершенно иные трудности возникают при «афферентной моторной афазии». Основные трудности, испытываемые больным, почти целиком концентрируются на акте овладения артикуляторной схемой; поэтому если при переходе от звука к слогу и встречаются добавочные затруднения, то они ограничиваются теми случаями, когда включенный в слог звук меняет свою артикуляторную схему (например при переходе к смягчению). Принципиально переход от звука к слову и от повтор­ ной речи к спонтанной в этих случаях не представляет специальных трудностей. Именно в связи с этим больной, овладев артикудяторными схемами, уже без особого труда переходит к любым дальнейшим фор­ мам речи. Было бы; однако, ошибочно думать, что в случаях афферентной моторной афазии нарушения ограничиваются распадом артикуляторных процессов. Самый факт нарушения обобщенных (а следовательно и константных) артикуляторных схем оказывается настолько фундаментальным, что у больного неизбежно возникает вторичный распад всей системы речевых актов и прежде всего процесса звукового анализа, звукового синтеза и письма. Невозможность сразу найти нужную артикуляцию звука лишает речь больного этой группы существенной опоры и резко нарушает сознательные операции звуковой речью, легко протекающие у нормального человека. Перестав обобщаться в системе четких «артикулем», звуки речи тем самым перестают достаточно легко вычленяться из общего звукового потока, отличаться от других звуков и фиксироваться. Поэтому такой больной часто не в состоянии выделить нужный звук из звукового комплекса и сказать, из каких именно звуков состоит данное слово. Тот факт, что отдельные звуки, входя в слог, меняют свой артикуляторный образ и превращаются в ту или иную «варианту» определенной артикулемы (примером может служить звук «т», который в твердом слоге «то» требует совсем иных артикуляций, чем в мягком «те»), делает осознание категорий, к которым относятся звуки, трудно доступными для больного. Научившись артикулировать какой-либо один вариант звука, такой больной оказывается беспомощным перед его другим вариантом и либо отказывается произнести этот звук в другом слоге, либо заменяет его другой близкой артикуляцией. Естественно, что этот распад обобщенных артикуляторных схем приводит к резкому нарушению письма больного; такой больной чаще всего затрудняется обозначить нечеткий для него звук нужной буквой; иногда он вовсе отказывается выполнить эту задачу, иногда же дает типичные замены звуков «гоморганного» типа (обозначая «б» как «м», «д» как «л» или «н»). Эти литеральные ошибки доминируют в письме такого больного. Показательно, что по сравнению с ними пропуски и перестановки звуков в слове и персеверации раз найденного звука игра­ ют в письме этого больного меньшую роль, чем в письме больного с эфферентной моторной афазией. Даже после того как, опираясь на тактильные или оптические образы, можно вызвать у больного некоторые основные артикуляции (что, как правило, отнимает много времени), они далеко не сразу превращаются в обобщенные и константные внутренние схемы. Такой больной еще долго может говорить и даже писать, лишь отчетливо произнося звуки вслух или контролируя свои артикуляции в зеркале. Поэтому достаточно исключить их внешнюю артикуляцию и, как это делал С. М. Блинков в Московском институте мозга, предложить больному зажать язык между зубами, чтобы письмо бального, не сопровождаясь внешними артикуляциями, полностью разрушалось. Распад артикуляторных схем, естественно, сказывается и на процессе синтеза целых слов из изолированных звуков и, следовательно, на акте чтения. Потеряв способность превращать заученные артикуляции в их варианты, такой больной начинает испытывать большие затруднения в слиянии отдельных звуков в целое слово (например в превращении ряда звуков с-т-е-н-а в слово «стена»), а поэтому часто бывает не в состоянии прочитать предложенное слово. Однако за этим нарушением стоит на этот раз тот же дефект обобщенных артикулем, и больной, получающий вместо звука «н» звук «л» или «д», естественно, не может понять нужного слова. Этот дефект оказывается иногда таким глубоким, что даже чтение про себя становится недоступным для больного. Интересно, что указанные дефекты артикуляторных схем могут привести ко вторичному распаду рецепторной стороны речи, и нестойкость понимания слов или предложений часто может быть результатом этого первичного страдания. Наблюдения показывают, что при различной локализации поражения в пределах ретро-центральных (афферентных) полей левого полушария, только что описанный синдром проявляется неодинаково отчетливо. При поражениях верхних и средних разделов ретро-центральной области нарушения праксических схем могут не выступать вовсе или вы­ ступать лишь в праксисе руки. В этих случаях больной совсем не испытывает трудностей в нахождении артикуляторных позиций либо испытывает их лишь в инициальном периоде после ранения, отмечая, в течение некоторого времени ему было трудно говорить. В таких щ чаях эти нарушения могут оставаться в течение сравнительно корм кого времени, не ведут к заметным осложнениям письма и чтения вскоре полностью исчезают. Мы приведем лишь один типичный пример такой стертой форм речевых нарушений, собственно, почти не относящийся к явлениям афазий и лишь показывающий ту роль, которую неспецифические отдел ретро-центральных «пограничных» зон могут играть в регуляции речевых процессов.

Случай 1. Больной Сав. (история бола, ни № 2224) 125 лет, получил 2/III 1942 г. касательное пулевое ранение левой теменной области, сопровождавшееся кратковременной потере сознания. На операции обнаружен перелом» кости с внедрением осколков внутренне пластинки в мозговое вещество и гематомой твердой мозговой оболочкой. После ранения правосторонний гемипарез с нарушением чувствительности. Одновременно отмечалось и заметам нарушение речи — не мог найти нужные артикуляции и выговорить слово. Грубых нарушена письма не было. Через 5 месяцев после ранения движения в конечностях восстановились, глубокая чувствительность справа осталась сниженной, движения больного были несколько неловкими, и он с трудом находил нужные пальцы. Эти нарушения были заметны и в правой и, несколько меньше, в левой руке. (К этому времени продолжали отмечаться и элементы апраксии языка: больной не сразу находил нужную позицию и не мог быстро прикоснуться кончиком языка к верхней губе). Понимание и грамматическая структура речи полностью сохранны, но еще долго оставалась не­ которая неуверенность и нечеткость речи. В сложных словах он часто спотыкался, отмечалось смазанное и нечеткое произношение звуков. Нарушения речи подобного типа носят бесспорно стертый характер; они не задевают глубоких слоев организации речевого акта и оказываются нестойкими. Как правило, такие нарушения возникают чаще всего при поражении верхних и средних отделов ретро-центральной области. На рис. 23 и соответствующей таблице приводится ряд близких описанному случаев. В приведенных выше случаях картина «афферентной моторной афазии» носила стертый и нестойкий характер. При поражениях, расположенных в нижних разделах левой ретро- центральной области (чаще всего задевающих как сензо-моторную область, так и передние разделы нижне-теменной области), эта картин делается значительно более отчетливой. Как правило, в большинстве этих случаев явления апраксии позы, выявленные в руке, видны достаточно отчетливо; однако на первый план выступают явления апраксии речевого аппарата, иногда связанные с нарушением глубокой чувствительности языка. Часто подобные явления апраксии настолько резко выявлены на первых этапах, что больной бывает не в состоянии произвольно воспроизвести движения вдоха, выдоха, поцелуя и т. п. В течение последующих этапов (особенно, если они связаны с обучением) эти симптомы могут претерпевать обратное развитие, отчетливо проявляясь лишь в трудности нахождения внутренних артикуляторных схем, необходимых для произнесения сложных звуков, требующих одновременной координации воздушного толчка с определенной позицией языка, губ и мягкого неба.

На самых последних этапах восстановления речи, которое обычно наступает здесь лишь при длительном обучении, и эти трудности могут в значительной степени отступить на задний план, оставив после себя лишь дефекты внутренних обобщенных схем артикуляции, которые мы уже упоминали выше. Эти явления апрактического характера составляют существенный компонент многих форм моторной афазии. Если принять во внимание, что нижние разделы ретро-центральных образований особенно тесно входят в функциональную систему речевой зоны и что они располагаются особенно близко к нижне-теменной области (поле 40 по Бродману), с одной стороны, и образованиям сензо-моторной области, с другой, — наличие сложного комплекса симптомов в случаях моторное афазии становится понятным. Мы приведем несколько примеров такой «афферентной моторной афазии».

Случай 2. Больной Прус, (история болезни № З) 32 лет, получил слепое проникающее осколочное ранение нижних отделов левой теменной области на границе с Operculum Roland; с залеганием костных осколков в мозговом веществе «на глубине 2-3 см. После ранения сознания терял, был парез правой руки с нарушением чувствительности; только пройдя окоп. 100 м, заметил, что не может говорить. Понимание речи не нарушалось. Постепенно речь стала восстанавливаться, но еще долго говорил плохо, не сразу находил нужные артикуляции. Плохо, «смешивал звуки, получалось «е то слово»; трудно было писать — при письме ее знал, в которую сторону писать букву, и рука завертывалась писала не как надо. Былому решение глубокой чувствительности в правой руке и в губе и своеобразное ограниченное нарушение схемы тела: чувствовал, что рот справа имеет какую-то необычную форму. Через 6 месяцев после ранения парез претерпел полное обратное развитие» оставил после себя заметную неловкость сложных координированных движений, связанных с постоянными поисками нужной позы. Речь была уже значительно лучше, но затруднена, с нечеткими артикуляциями и частыми поисками нужного артикуляционного комплекса. При письме больной часто пропускал буквы, иногда переставлял их и недостаточно четко выделял звуковой состав слова. (При чтении жаловался на то, что не может собрать нужные звуки и найти соответствующие артикуляции. Все поражение касалось, таким образом, фазической, артикуляторно-звуковой стороны речи, не задевая грубо ее остальных сторон. В приведенном случае апраксия речевого аппарата проявляется в относительно негрубых формах. Более массивные ранения этой области могут вызвать гораздо более развернутую картину этих страданий.

Случай 3. Больной Лют. 35 лет, получил в июле 1941 г. проникающее осколочное ранение средних разделов левой теменной области, сопровождавшееся истечением мозгового вещества и в дальнейшем осложнившееся пролабированиен мозга. Ненадолго потерял сознание. После ранения правосторонний гемипарез с нарушением чувствительности и полная моторная афазия с сохранностью понимания обращенной к нему речи. Тщательное исследование, начатое через 3 недели после ранения, показало, что в основе нарушения речи лежит глубокая апраксия речевого аппарата. Больной не мог высунуть язык или прикоснуться им к верхней губе, воспроизвести заданное ему символическое движение, не мог произнести по звуковому образцу или пооральному образцу ни одного звука и, естественно, не мог произносить целые слова. Вызванная у него раз артикуляция, однако, не обнаруживала сколько-нибудь заметной инертности, и причиной невозможности речи было именно отсутствие артикуляторных схем, а не инертность раз вызванных речевых штампов. У больного наблюдалось также грубое нарушение письма, сводившееся к утере нужных букв и замене, пропуску или неправильному чередованию ряда букв. Довольно рано было начато систематическое восстановительное обучение, центральным звеном которого являлась «постановка артикуляций», опиравшаяся на внешние оптические и кинэстетические схемы. В результате апраксия речевого аппарата постепенно стала исчезать, и как наиболее стойкий симптом осталась значительная неловкость и напряженность артикуляций; последние симптомы сохранялись в течение ряда месяцев. Характерно, что и после того как основные артикуляции больного были поставлены, переход от повторения звука к повторению слова или фразы и к спонтанной речи был не труден для больного. Речь, развившаяся в результате восстановительного обучения, не была грубо аграмматичной, а имевшийся у больного аграмматизм относительно легко преодолевался в процессе восстановления. Все это давало основание относить данное заболевание к группе афферентной (апрактической) моторной афазии и считать центральным симптомам заболевания описанное нарушение артикуляторных схем.

Случай 4. Больной Хол.,18 лет, получил множественное минно-осколочное ранение левой теменной области преимущественно в ее верхних й средних ретро-центральных разделах. Операция с удалением костных осколков из мозговой ткани была сделана только через месяц после ранения: на рентгенограмме обнаружены два дефекта: один в 4-5 см расположен в верхних отделах ретро-центральной области, второй несколько ниже, соответственно средним ее отделам; большой линейный перелом идет кзади и книзу от первого дефекта. В глубине мозга, близ средней линии, два металлических осколка, вошедших через верхний дефект. После ранения имело место нагноение рубца; в течение 3 месяцев пролабирование мозгового вещества. Сразу после ранения, сопровождавшегося длительной потерей сознания, у больного наступил глубокий правосторонний гемипарез с нарушением всех видов чувствительности и патологическими рефлексами с правой стороны. Постепенно движения ноги начали восстанавливаться; парез же правой руки остался стационарно, будучи особенно резко выражен в дистальных отделах. Афазические явления тоже оказались весьма стойкими. Уже через, 2 месяца после ранения у больного можно было отметить отчетливые нарушения праксиса позы в левой «здоровой» руке и грубейшую апраксию речевого аппарата. Больной был не в состоянии по инструкции или подражательно производить вдох и выдох, высунуть язык, облизать им верхнюю губу. Естественно, что у него полностью отсутствовали артикуляции речевых звуков. Под наше постоянное наблюдение он поступил на третьем месяце после ранения, не будучи в состоянии произнести ни одного звука. Понимание речи было относительно сохранно; письмо как отдельных букв, так и слов было недоступно; из написанных слов понимал только знакомые слова, являющиеся привычными оптическими идеограммами. Обучение больного началось с постановки артикуляций и выработки элементарных двигательных координации. В процессе последующего обратного развития как элементы апраксии в руке, так и грубые признаки апраксии артикуляторного аппарата постепенно отступили на задний план (хотя еще долго новые, непривычные движения языка и губ выполнялись с трудом). Постепенно больной овладел и достаточным количеством звуков, артикулируя, однако, далеко не все звуки, причем выполнял это с заметным напряжением и всегда произвольно. Он сам не мог найти нужной артикуляции ряда звуков, вполне сознательно указывая на то, что эти звуки еще отсутствовали у него. Характерно, что и в этом случае переход от звука к слову, так же как и переход от повторения слова к его активному называнию, не сопровождался большими принципиальными трудностями. В отличие от предыдущего больного, на поздних фазах восстановления у него можно было отметить явный аграмматизм, не принимавший, однако, в этом случае формы выраженного «телеграфного стиля». Письмо, грубо нарушенное в первый период после ранения, постепенно стало доступным. Особенностью его было, однако, то, что больной, который легко выделял на-слух количество звуков, составляющих слово, часто проявлял полную беспомощность в осознании нужного звука и нахождении соответствующей буквы; поэтому на первых порах он нередко ставил на месте неясных для него звуков черточки. Лишь, дальнейшее длительное упражнение с использованием соответствующих вспомогательных средств (сначала рассматривание мимики обучающего логопеда, а позднее зрительный контроль своих артикуляций с помощью зеркала) дало возможность осознавать артикуляции и находить нужные буквы. Не только письмо, но и звуковой анализ услышанного слова еще долгое время продолжали оставаться трудными, я больной еще долго отмечал, что он не может ясно различить составляющие слово звуки, а иногда и удержать их последовательность. Лишь дальнейшая специальная работа устранила этот дефект, а одновременно и нарушения в процессе синтезирования целого слова из отдельных (акустически или оптически предъявленных) элементов, для которого сохранность артикуляторных схем также оказалась необходимой. В приведенных случаях грубая афазическая картина протекала на фоне глубоких парезов, указывающих на вовлечение в патологический процесс и сензмоторной области или ее связей. Однако как массивные нарушения глубокой чувствительности, неизбежно сопровождавшие эти ранения, так и грубая апраксия речевого аппарата, лежащая в основе речевых нарушений, позволяют выделить случаи, подобные приведенному, в группу афферентных моторных афазий. Рис. 24 приводит сводку локализации ранений в тех случаях, когда на первый план выступало апраксическое нарушение речевого акта. Он показывает, что преимущественное страдание ретро-центральных афферентных систем действительно встречается во многих случаях афферентной моторной афазии. Наше изложение было бы неполным, если бы мы не упомянули последней группы речевых расстройств, которая приближается к описанной, отличаясь от нее некоторыми существенными признаками. В одних случаях такая картина появляется при ранениях, расположенных в задних разделах теменной области, отстоящей дальше от сензо-моторной зоны коры; в других она может быть оценена как стадия обратного развития афферентной моторной афазии. Во всех описанных выше случаях расстройство артикуляторных схем проявлялось непосредственно во внешней экспрессивной речи больного. Однако нередко наблюдаются случаи, когда даже после восстановления способности артикулировать звуки нарушение обобщенных и константных артикуляторных схем остается стойким и начинает про­ являться, лишь когда больной вынужден сознательно отнестись к артикулируемому звуку. Это особенно отчетливо выступает в письме и чтении больных. Именно в этих условиях нарушение артикуляторных схем проявляется особенно резко, и больной, пытаясь прочесть данную букву, начинает беспомощно искать нужную артикуляцию, часто, соскальзывая на смежные «гоморганные» артикуляции, или, пытаясь написать диктуемый звук, повторяет его неправильно и при письме заменяет смежным по артикуляции; артикуляторная (а не звуковая) сущность этой ошибки не оставляет сомнений. Такие же нарушения проявляются у этих больных не только в письме, но в каждом сознательном анализе звуковой стороны речи. Пытаясь перечислить звуки, из которых состоит слово, или уточнить его звуковой состав, больной также начинает соскальзывать на смежные артикуляции и часто бывает принужден обратиться к помощи зеркала, чтобы, зрительно анализируя свой оральный образ, прийти к нужной квалификации звука. Если же такой оральный образ устраняется или больному предлагают молчать, всякая возможность внутренне анализировать звуковой состав слова, писать или читать полностью пропадает. Bce эти факты показывают, что даже после восстановления внешней речи осознанные внутренние схемы артикуляций могут еще остаться нарушенными.

Случай 5. Больной. 18 лет, окончил семилетку. Получил сегментарное пулевое ранение теменной области с одним отверстием в средних разделах ретро-центральной области и вторым в задних разделах нижнетеменной области. На операции, сделанной «на следующий день, оба дефекта были соединены, а костные осколки, залегавшие в глубине мозгового вещества, были удалены. Дальнейшее течение осложнилось пролабированием мозгового вещества, некротизацией лапса и местным энцефалитом. Сразу же после ранения правосторонний гемипарез с нарушением всех видов чувствительности и полная моторная афазия, однако с относительной сохранностью понимания чужой речи. Через 3 месяца после ранения моторная афазия претерпела обратное развитие: больной мог говорить, хотя чаще всего произносил отдельные слова или недостаточно полные фразы и обнаруживал заметные затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций (эту сторону данного сложного случая мы оставим без рас­ смотрения). К тому периоду, когда началось изучение больного, артикуляция отдельных звуков и слов не представляла уже для больного заметных трудностей; однако стоило изменить речевую за­ дачу и сделать звуковой состав слова предметом сознательного анализа, чтобы нестойкость артикуляторных схем, имеющаяся у больного, вы­ ступила достаточно отчетливо. Так, пытаясь сказать, какие буквы входят в слово «кот», боль­ ной неуверенно нащупывает артикуляции: «к... о... р... нет, о... по... т... нет, с... с...» или, разбирая звуковой состав слова «суп», произносит: «с... у... а... а... нет, у..., а третья м... м..., п... м...» (остается неуверенным). Во всех этих случаях (так же, как и во многих других) больной, пытающийся осознать звуковой состав слова, соскальзывает на близкие по артикуляции звуки, с трудом диференцируя разные по звучанию, но близкие по артикуляции звуки: «м» и «б», «т» и «н» и т. д. Совершенно аналогичное явление выступает и в чтении больного. Предложенная ему буква вызывает у него ряд артикуляторных проб, среди которых встречаются комплексы гоморганных артикуляций. Так, букву «п» больной последовательно читает, как «ф... ф... п... ф... ну.... п...», букву «т» — как «н... н... с, т..,», букву «л» — как «н... н... с... л... л...». Совершенно естественно, что чтение слова оказывается для него резко затрудненным, и прочтение слова «сито», как «с... са... л... ло... сало... нет, с... си... л... л... сило», или слова «губа», как «гу-ма»..., типичны для больного. По этим же причинам диффузности внутренних артикуляторных схем немое чтение оказывается у больного глубоко нарушенным и доступно лишь в пределах оптического узнавания знакомых слов-идеограмм. Те же явления диффузности артикуляторных схем выступают и в письме больного; смещение гоморганных звуков полностью разрушало его письмо и оставалось наиболее трудно преодолимым дефектом в конце его обучения. Рис. 25 дает несколько примеров подобных «артикуляторных замен» халат, хинат, хадит и т п.) и позволяет особенно отчетливо видеть дефекты внутренних артикуляторных схем больного.

Мы остановились последовательно на серии случаев, начиная с наиболее легких и «чистых» форм нарушения афферентных двигательных процессов и кончая грубыми формами апраксии речевого аппарата, осложненной рядом добавочных компонентов. Всю эту серию случаев объединяет то, что дефекты речи связаны здесь с распадом афферентных двигательных схем, а не с нарушением динамики экспрессивной речи. В одних случаях расстройство речи принимает характер своеобразной речевой дисфазии, в других оно выливается в форму грубых апрактических расстройств. Переход от первой группы нарушений ко второй связывается, видимо, с перемещением ранений от верхних разделов ретроцентральной области левого полушария к ее нижним разделам, граничащим с operculum Rolandi и тем самым вовлекающим в свою орбиту другие системы речевой зоны. Однако всюду афферентный характер двигательных расстройств оказывается ядром поражения. Это апрактическое нарушение экспрессивной речи в одних случаях может быть основой для специальной формы «афферентной моторной афазии», в других же — оно входит компонентом в более сложную форму моторно-афазических расстройств, составляя ее существенную сторону. В обоих случаях анализ распада экспрессивной (моторной) стороны речи в свете современных теорий построения движения и современного учения о строении и функции мозговых зон дает все основания по­ дойти к «моторной афазии» как к гораздо более комплексному страданию, чем это могло казаться на первых этапах развития учения об афазии.