 |
Рентгенологические исследования
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
ЛТО – 1
. ВЫПИСКА
Из медицинской карты стационарного больного № 43
Ф.И.О: Бавыкин Юрий Алексеевич
Возраст: 25.10.1981гр (33года).
Адрес: Алматинская область Карасайский р-н с. Уш-Коныр ул. Капан Батыр, дом № 82
Род занятий и место работы: инвалид 2 гр по твс
Даты поступления: 14.01.2015г.
Дата выписки: 11.03.2015г.
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада
и обсеменения. МТ(+). 4 категория. МЛУ ТБ. Тип «новый случай».
Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации
и обсеменения. МТ(+). 4 категория. МЛУ ТБ. Тип «новый случай».
Сопутствующее заболевание: ЖДА ст смешанного генеза. Энцефалопатия смешанного генеза. Артроз
левого голеностопного сустава. Пяточная шпора слева.
. Заключительный диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации
и обсеменения. МТ(+). 4 категория. МЛУ ТБ. Тип «новый случай».
Жалобы при поступлении: на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при ходьбе, повышение t тела до 38,0С, общую слабость, боли в подложечной области после приема противотуберкулезных препаратов, боли в левой нижней конечности после перелома в области голеностопного сустава в сентябре 2014г.
Anamnesis morbi: Туберкулезом ранее не болел, туб.контакт не известен. Впервые туберкулез легких выявлен в конце декабря 2013г при обращении к врачу, дообследован в ПТД, после диагностического алгоритма выставлен д-з: Инфильтративныйтуберкулез в/д правого легкого
в фазе распада и обсеменения МБТ(+). 1 категория ТБМЛУ тип «новый случай». 1А группа, лечение ППР начато 15.01.2014г в амбулаторных условиях, так как больной категорически отказался от стационарного лечения. Проводилось лечение по схеме 2HREZ № 60 доз. На контрольной обзорной рентгенограмме ОГК от 26.03.2014г отмечается ухудшения спец.процесса в легких, в связи с чем больной направлен в ДДО НЦПТ с целью дифференциальной диагностики и лечения. При дообследовании методом Хайн-тест установлена устойчивость к HR. Решением ЦВКК № 20 от 01.04.2014г перерегистрирован в 4 категорию, рекомендовано начать лечение препаратами второго ряда, переведен в ЛТО-2. Проводилось лечение ПВР с 02.04.2014г:
|
|
|
Сm-1,0 в/м, Оfx-0,8; Сs-0,75 (04.05.14 отменен в связи с головными болями, судорожных синдромов), Pto-0,75 (7.05.2014г отменен из-за тошноты и рвоты), Z-2,0; ПАСК-8,0; Е-1,2 (отменен из-за устойчивости). 14.05.2014г выписан с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту жительства по настоянию. Лечение продолжил амбулаторно, в течении 9 мес ИФ лечения ПВР нет стойкой конверсии мазка и бак.посева мокроты, в связи с чем направлен на дальнейшее лечение в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
ТЛЧ от 02.04.2014г: устойчивость – HRSEZPtoCs; чувств – KmAmCmOfx.
Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно по возрасту. Вирусный гепатит, кож-вен. заболевания отрицает. В 11 лет (1992г) травма грудной клетки, в 15 лет перелом левой нижней конечностей при ДТП. В 1999г лечился по поводу язвы желудка. Операций не было. Живет с женой и бабушкой. Материально-бытовые условия неудовлетворительные Вредные привычки: курит с 6 лет, алкоголь употребляет. Гемотрансфузия - переливание эр. массы в апреле 20015г в ЛТО-2.
Аллергоанамнез: с 1997 страдает сезонным аллергическим ринитом.
Status рraesens: t тела – 37,3С. Состояние ближе к средней степени тяжести. Сознание ясное, больной несколько вялый, но на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с землистым оттенком, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Костно-суставная система без видимой деформации, хромает на левую ногу при ходьбе.
|
|
|
Дыхательная система: Грудная клетка нормостенического типа. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки одинаково. В легких дыхание везикулярное дыхание с жестким оттенком, справа в верхнем отделе ослаблено, хрипов нет. ЧДД-24 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Сердце: тахикардия с ЧСС – 116в мин. АД 110/70 мм рт. ст.
Пищеварительная система: Язык обложен темно-серым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в подложечной области, правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 1 п/п.. Селезенка не пальпируется. Стул неустойчивый: жидкий стул чередуется с запорами.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пастозность левого голеностопного сустава.
При обследовании:
Группа крови от 28.01.2015г. АВ (IV) Rh (+) положительный.
ИФА на ВИЧ от 28.01.2015гг отрицательный № 1300910435..
ИФА на Нвs Ag от 15.01.2015г отрицательный № 5/5..
Микрореакция на сифилис от 15.01.2015г отрицательный № 22.
Общий анализ крови:
15.01.2015г. Нв- 90г/л; эр-3,1 х10.12/л; Ht -22,1; Л-4,8х10.9 /л; п-3,с-72; э-3, лц-18; м-4; СОЭ-75мм/ч.
13.02.2015г. Нв- 70г/л; эр-2,0 х10.12/л; Ht -17,2; Л-9,9х10.9 /л; п-4,с-74; э-2, лц-16; м-4; СОЭ-72мм/ч.
28.02.2015г. Нв- 92г/л; эр-3,1 х10.12/л; Ht -22,2; Л-9,0х10.9 /л; п-2,с-69; э-3, лц-20; м-6; СОЭ-56мм/ч.
Общий анализ мочи:
15.01.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,012; белок-0,6г/л; пл эп- 0-1 в п/зр; Л-1-3 в п/зр; м.к+.
13.02.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,010; белок-0,045г/л; пл эп-1-2 в п/зр; Л-ед в п/зр, м.к+;
28.02.2015г. с/ж, прозр, реакция кислая, уд.вес-1,015; белок-0,033г/л; пл эп-2-3 в п/зр; Л-1-2 в п/зр;
Биохимический анализ крови:
15.01.2015г. общ.билир.-7,3мкмоль/л; АлаТ- 13,5 u/l; тимол..пр- 0,94 ед, глюкоза- 4,3ммоль/л, общий
белок-74г/л; мочевина- 3,9ммоль/л.
13.02..2015г. общ.билир.-5,65мкмоль/л; АлаТ- 19,5 u/l; тимол..пр- 2,36 ед, глюкоза- 4,0ммоль/л, общий
белок-70г/л; мочевина- 6,1ммоль/л.
Проба Реберга от 21.01.2015г. Концентрация креатинина в крови- 72 ммоль/л, в моче- 2,7 ммоль/л.
Диурез за сутки – 2200,0 мл, минутный диурез – 1,57мл, клубочковая фильтрация -57,0 мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 97,3%.
Кал на скрытую кровь от 18.02.2015г отрицательный.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ 15,15,15/01-2015г МТ 1+ 1+ 2+ № 155, от 12,13/02-2015г 1+1+ № 653;
|
|
|
Анализ мокроты м. Хайн-тест от 20.01.2015г. устойчивость -HR Fl Eth; Amino не определена. № 155.
Бак.посев мокроты от 15.01.15г пророст № 155; от 12/02-2015г в работе.
Анализ мокроты на вторичную флору от 29.01.205г. выделены грибы Candida- сплошной рост.
Чувств-флуцитозин, флюконазол, вориконазол, амфотерицин).
Инструментальные исследования
ЭКГ от 15.01.2015г. Синусовая тахикардия с ЧСС 106 в мин. Резкое отклонение ЭОС вправо. Гипертрофия левого предсердия. Блокада задней ветви левой ножки п. Гисса.
ФВД от 15.01.2015г. Резкое снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.
УЗИ ОБП от 15.02.15г Заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени, МКД почек.
Консультации специалистов
Психолог 31.01.2015г. Рекомендована консультация невропатолога.
Фтизиоостеолог 05.02.2015г. д-з: Артроз голеностопного сустава слева. Рек-на противовоспалительная терапия.
Невропатолог 07.02.2015г. Пяточная шпора слева.
Невропатолог 13.02.2015г. д-з: Энцефалопатия смешанного генеза. Рекомендовано: пирацетам 20%-5,0 в/в медл № 5, L-лизина эсцинат 5,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, дифосфоцин 5,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5.
Дерматолог 21.02.2015г. д-з: Отрубевидный лишай. Рекомендовано: шампунь Сульсен (или Кетоплюс) каждый день в течении 1 мес; спрей Эрбинол х 2р опрыскивать волосистую часть головы № 14 дней.
Рентгенологические исследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 14.01.2015г. +томограммы легких от 15.01.2015г. Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме. Трахея и тень верхнего средостения смещены вправо. Верхняя доля правого легкого разрушена, множественные полости распада разной величины и формы на фоне фиброзных тяжистых теней, плевроапикальных наслоений и полиморфных очагов. Правый корень подтянут кверху, головка корня инфильтрирована. Слева по всем полям множественные очаги засева, местами сливного характера и мелкими участками деструкции. Синусы свободные Тень средостения несколько смещена вправо.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.
Противотуберкулезное лечение:
|
|
|
Лечение ПВР продолжает (начало лечения с 02.04.2014г ):
Сm (капреомицин)-1,0 в/м (56фл); Lfx (левофлоксацин)- 0,75(168т); Z (пиразинамид) -2,0 (224т),
PAS (ПАСК- гранулы) -8,0 (168 мерных ложек).
Переносимость противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, витамины В1В6 по 1,0 в/м ч/д № 20, максифер 1тх3р № 20, космофер 2,0+физ.р-р 200,0
в/в кап № 10, амбросол 1ч/лх3р № 10, омегаст по 1кх2р № 14, мезим 1тх3р № 14, хилак-форте 1ст/лх3р № 10,
КМА – 250,0 в/в кап № 5, ч/д; ревмоксикам 8мг на ночь № 5 – 2 курса,инфезол 250,0 в/в кап ч/д № 5,
цефаперазон 1,0+физ.р-р 200,0 в/в кап х2р/д № 10, микогал 100мг по 2кх1р № 10, витамин В6 по 3,0+физ.р-р 200,0
в/в кап № 5 – 2 курса, дифосфоцин 5,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10 – 2 курса, ундевит по 1дох3р № 10,
кетонал 1,0 в/м № 5, диклофенак 3,0 в/м № 5, витамин В12 по 1,0 в/м № 20, глюкоза 5%-200,0 +витамин С – 8,0 в/в кап № 10, пирацетам 20%-10,0 в/в медл № 5, церулин 2,0 х3р в/м № 5, ферровит по 1 ст/лх3р № 30.
|
|
|
