 |
Переносимость остальных препаратов удовлетворительная.
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
ЛТО-1
Выписка
Из истории болезни стационарного больного № 69
Ф.И.О. больного: Бельгубаев Ерлан Есбулатович
Возраст: 45 лет (09.10.1969г.р.)
Адрес: ВКО г. Семей, ул. Культурная, дом № 75.
Род занятий и место работы: инвалид II группы по туберкулезу
Дата поступления в стационар: 16.01.2015г
Дата выписки: 15.04.2015г.
Диагноз при поступлении: Фиброзно-кавернозныйтуберкулез легких в фазе инфильтрации. МТ (+).
ШЛУ ТБ. 4 категория тип «неудача лечения».
Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозныйтуберкулез легких в фазе инфильтрации. МТ (+).
ШЛУ ТБ. 4 категория тип «неудача лечения».
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2-типа, тяжелое течение, инсулинопотребный период, декомпенсация обменных процессов, осложненная: диабетической полинейропатией нижних конечностей.
Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит вне обострения.
Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозныйтуберкулез легких в фазе стабилизации
МТ (-) ШЛУ ТБ. 4 категория Тип «неудача лечения».
Жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой, недомогание.
Анамнез заболевания: Туберкулез легких впервые выявлен в 2007году, больной получил лечение
в режиме 1-категории, исход– вылечен, снят с ДУ по выздоровлению. Рецидив туберкулеза в марте 2010 года, назначено лечение в режиме 2-категории, в связи с определением устойчивости к HS, переведен
в 4-категорию решением ЦВКК, 16.03.2010г начато лечение ПВР. В ходе лечения была выявлена устойчивость к Am, Cm,Сs, Ofх, ЦВКК с 09.06.2011г, назначено лечение ПТР. В результате проводимой терапии отмечена отрицательная динамика, 13.12.2011г больной перенес пневмоторакс. В связи с сохраняющимся бактериовыделением методом бак.посева мокроты и Р-прогрессированием процесса в легких больной направлен в НЦПТ. Взят на повторный курс лечения ПТР с 24.01.2014г: Кm-1,0 в/м;
|
|
|
Mfx-0,4; Amx-Clv-1,875; Clr-10; Cs-1,0, выписан с улучшением состояния 30.09.201 4г на дальнейшее лечение в РТД по месту жительства. Повторно направлен в НЦПТ в связи с положительными мазками мокроты на 12ом мес лечения ПТР, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Страдает сахарным диабетом 2 типа
с 2010 года. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в частном доме с семьей. Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет эпизодически. Гемотрансфузия за последние 6 месяцев не проводилась.
Аллергоанамнез не отягощен.
Об-но: Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Вес- 110 кг, рост – 186 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система. Грудная клетка гиперстенического типа, обе половины симметрично участвуют
в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, слева в нижнем отделе ослаблено, хрипов нет. ЧДД-18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-84 в мин. АД- 120/80 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
При обследовании:
|
|
|
Группа крови от 03.02.2015г. В (III) Rh (+) положительный.
ИФА на ВИЧ от 03.02.2015г отрицательный № 1300911941.
ИФА на Нвs Ag от 21.01.2015г отрицательный № 3/3.
Микрореакция на сифилис от 19.01.2015г. отрицательная № 1646.
Общий анализ крови:
19.01.2015г. Нв-129 г/л; эр-3,7х10.12/л; Ht -28,1; Л-6,5х10.9 /л, п-5,с-69; э-1; лц-23; м-2; СОЭ-50 мм/ч.
17.02.2015г. Нв-147 г/л; эр-4,2х10.12/л; Ht -33,8; Л-7,9х10.9 /л, п-2,с-65; э-3; лц-21; м-9; СОЭ-40 мм/ч.
26.03.2015г. Нв-136 г/л; эр-4,0 х10.12/л; Ht -32,3; Л-5,9х10.9 /л, п-1,с-58; э-1; лц-32; м-8; СОЭ-43 мм/ч.
Общий анализ мочи:
19.01.2015г. с/ж, реакция- кисл, уд.вес-1,013; белок-0,032г/л; пл эп-0-1 в п/зр; Л-1-2в п/зр, соли- м.к+
17.02.2015г. с/ж, реакция- кисл, уд.вес-1,015; белок-отр; пл эп-ед в п/зр; Л-0-1в п/зр, соли- м.к+
26.03.2015г. с/ж, реакция- кисл, уд.вес-1,010; белок-0,064г/л; пл эп-1-2 в п/зр; Л-едв п/зр, соли- м.к+
Биохимический анализ крови:
19.01.2015г. общ.билир.-10,7мкмоль/л; АлаТ- 19,0u/l; тимол..пр- 1,41ед, глюкоза- 9,4ммоль/л, общий белок-76г/л; мочевина- 3,9ммоль/л.
17.02.2015г. общ.билир.-8,5мкмоль/л; АлаТ- 11,3u/l; тимол..пр- 1,65ед, глюкоза- 10,82ммоль/л, общий белок-70г/л; мочевина- 6,9ммоль/л.
26.03.2015г. общ.билир.-8,55мкмоль/л; АлаТ- 14,0u/l; тимол..пр- 2,83ед, глюкоза- 4,0ммоль/л, общий белок-78г/л; мочевина- 5,1ммоль/л.
Глюкозотолерантный тест
от24.02.2015г. сахар крови в 8ч – 19,8ммоль/л, 11ч – 19,1ммоль/л, в 13ч-16,1мммоль/л.
от10.03.2015г. сахар крови в 8ч – 14,8ммоль/л, 11ч – 16,3ммоль/л, в 13ч-14,9мммоль/л.
Проба Реберга от 20.01.2015г. Концентр. креатинина в крови-83 мкмоль/л,; в моче-3,2мкмоль/л,
диурез за сутки- 2700,0мл; минут.диурез-1,87мл; клубочковая фильтрация-72 мл/мин; канальцевая реабсорбция-97,5%.
Анализ кала на скрытую кровь от 12.02.2015г отрицательная.
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ 18,18,19/01-2015г МТ 1+, 1+, отр № 233,
от 18,19/02-2015г 1+1+ № 703, от 26,26/03-2015г отр, отр № 1287.
Анализ мокротым. Хайн-тест от 30.07.2014г. МТ+, HR -уст, OflAmino -чувст, Eth -уст. № 3734.
Бак. посев мокроты м. Л-Й от 13.02.2015г 1+ № 233, от 17/02-2015г 1+ № 703
Бак. посев мокроты м. БАСТЕС от 19.01.2015г положительный № 233.
1 ряд: устойчивость – HRSE, 2 ряд: KmCmAmPto/EtoCsOfx., чувств – PAS.
Инструментальные методы исследования и другие вмешательства.
ЭКГ от 29.01.2015г. Синусовый ритм ЧСС 68 уд в мин. Отклонение ЭОС влево.
ФВД от 29.01.2015г. Снижение ВСЛ по рестриктивному типу, среднетяжелая степень.
УЗИ ОБП от 17.06.2014г. Закл: Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы.. Жировая дистрофия печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. МКД почек.
|
|
|
Рентгенологические исследования:
Обзорная Р-грамма органов гр. клетки + прав.бок. РОГК + томограммы правого легкого (5-8см) от 20.01.2015г: Справа верхняя доля легкого уменьшена в объеме, трахея и тень средостения смещены вправо. В S1-2 легкого на фоне фиброзных тяжей и полиморфных очагов деформированная каверна. Костальная плевра утолщена. Правый синус облитерирован за счет перенесенного плеврита. Слева инфильтрация с распадом в S3.
Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации.
Контрольная Р-грамма органов гр. клетки от 31.03.2015г.
Р-картина стабильная. Уменьшение в объеме правого легкого, трахея и тень средостения смещены вправо.
В S1-2 легкого на фоне фиброзных тяжей и полиморфных очагов деформированная каверна сохраняется. Костальная плевра утолщена. Правый синус облитерирован за счет перенесенного плеврита. Слева инфильтрация с распадом в S3.
Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации.
Противотуберкулезное лечение:
Лечение ПТР с 24.01.14г:
Кm (канамицин)-1,0 (90 фл) в/м; Mfx (моксифлоксацин) - 0,4 (90 т); Amx-Clv (амоксиклав) -1,875 (360 т);
Clr (кларитромицин) в таблетках -1,0 (64т), с 17.02.2015г клацид (Clr) по 0,5+ физ.р-р 200,0 в/в кап х2р/д
№ 36 фл;Cs-1,0 (360к); (PAS отменен с 26.06.14г в связи с непереносимостью – диарея, Z не назначен
из-за непереносимости).
Переносимость остальных препаратов удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 9, инсулин Левемир 20едх2р п/к, инсулин Апидра 8едх3р п/п перед едой, вит В1-В6
по 1,0 в/м № 20 – 2 курса, де-нол 1тх2р № 20, мезим 1тх3р № 20 – 2 курса, КМА – 250,0 в/в кап ч/д № 5, омегаст по 1кх2р № 20, платифиллин 1,0 в/мх2р № 5 – 2 курса, этамзилат 4,0 в/м № 5, аминокапроновая кислота 100,0 в/в кап № 5, фи.р-р 200,0 +витмаин С – 8,0 в/в кап № 5, Лэсваль 5,0 в/в на аутокрови № 5, гордокс 100тыс ед+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, мелбек 2,0 в/м № 5, омез 1кх2р № 10, мезим 1тх3р № 10.
Препараты крови и кровезаменители не переливались.
За время стационарного лечения общее состояние больного значительно улучшилось за счет купирования симптомов интоксикации, достигнута конверсия мазка микроскопически через 2 месяца, рентгенологически отмечается стабилизация процесса в легких, прибавил в весе 5 кг..
|
|
|
Выписывается в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения по месту жительства
в РТД. Вес при поступлении – 105кг, вес при выписке – 110кг.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение в интенсивном режиме до 15 месяцев, до получения 4/х отр. посевов.
по схеме лечения: Кm (канамицин)-1,0в/м; Mfx (моксифлоксацин) -0,4;
Amx/Clv (амоксиклав) -1,875; Clr (кларитромицин) -1,0; Cs (циклосерин) -1,0;
2. Дополнительно принимать глютаминовую кислоту, гепатотропные средства (гептрал, гепадиф,
глутаргин), препараты калия (КМА, аспаркам);
3. Принимать ПТП в амбулаторных условиях под контролем медицинского работника;
4. На ИФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК, ММ и БП мокроты ежемесячно;
5. На ПФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК ежемесячно, ММ и БП мокроты, рентгенография легких
каждые 3 месяца;
6. При явке в НЦПТ иметь справку о приеме препаратов под контролем, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и томограммы (или КТ легких) и результаты всех вышеперечисленных анализов.
Выписка, Р-снимки, ТБ 01, ТБ 09 выданы на руки.
Гл врач, к.м.н: М.М. Аденов
Зав. ЛТО-1: С.Ж. Бектасов
Леч врач: Б.Т. Туйебаева
|
|
|
