Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы

 

Боли в сердце могут возникнуть при нарушении коронарного кровообращения, в частности при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии, при кардитах, перикардитах, а также при отсутствии изменений в сердце у эмоционально лабильных детей. Боли в области сердца могут возникнуть рефлекторно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре, плечелопаточном периартериите и др. Боли в левой половине грудной клетки могут также быть обусловлены патологией органов дыхания.

Одышка возникает при застойных явлениях в малом круге кровообращения из-за нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие при митральном стенозе, кардите с уменьшением полости левого желудочка, слипчивом перикардите, недостаточности митрального клапана и др. Одышка может быть также обусловлена правожелудочковой недостаточностью при остром или хроническом легочном сердце, эмболией легочной артерии и др. Одышка по типу диспноэ, вызванная недостаточным обогащением крови кислородом, отмечается при некоторых врожденных пороках сердца, в частности при тетраде Фалло.

Общие сердечные отеки указывают на правожелудочковую недостаточность. Локальные отеки одной голени или бедра свидетельствуют о тромбофлебите.

Боли в ногах, возникающие ночью ("боли роста"), обусловлены низким тонусом сосудов при ваготонии.

Колбовидное утолщение пальцев в виде "барабанных палочек" и сферические ногти в виде "часовых стекол" бывают при врожденных пороках сердца синего типа, подостром бактериальном эндокардите.

Пульсацию сонных артерий – "пляску каротид" – можно увидеть при недостаточности клапанов аорты. Это обычно сопровождается непроизвольным киванием головой (Симптом Мюссе).

Набухание и пульсация шейных вен отмечаются при сдавлении, облитерации или тромбировании верхней полой вены, что сопровождается отеком лица и шеи (воротник Стокса). Пульсация шейных вен наблюдается при препятствии оттоку крови из правого предсердия, недостаточности трикуспидального клапана.

Расширение вен нижних конечностей и боковых поверхностей грудной клетки наблюдается при затруднении оттока через нижнюю полую вену.

Смещение верхушечного толчка отмечается при увеличении левого и правого желудочков, увеличении всей массы сердца, а также при высоком или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевральных полостей, спаечных процессах.

Верхушечный толчок. Разлитой верхушечный толчок встречается при увеличении размеров сердца, его смещении кпереди; высокий резистентный верхушечный толчок – при усилении сокращений сердца (тиреотоксикоз), гипертрофии левого желудочка, тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, расширении средостения.

Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, смещении сердца кпереди, гипертрофии правого желудочка.

Патологическая пульсация в области эпигастрия бывает при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца, ниже эпигастрия слева от средней линии живота – при аневризме брюшной аорты.

Пульсация во втором межреберье справа о грудины бывает при аневризме восходящей аорты и недостаточности клапана аорты. Пульсация во втором межреберье слева – при стенозе устья легочной артерии и высоком дефекте межжелудочковой перегородки. Диастолическое дрожание в области верхушки сердца встречается при митральном стенозе.

Пульс. Частый пульс отмечается во время физических и психических нагрузок, при тахикардии, сердечной недостаточности, анемиях, тиреотоксикозе, болевом синдроме. При повышении температуры тела на один градус пульс учащается на 8-10 ударов в 1 мин.

Редкий пульс может быть во время сна, у тренированных людей, при отрицательных эмоциях, при блокадах проводящей системы сердца, слабости синусового узла, внутричерепной гипертензии, при гипотиреозе, дифтерии, менингите и др.

Обладание пульса свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит пульсовая волна.

Увеличение размеров сердца происходит в основном за счет увеличения его полостей. Правая граница сердца расширяется при увеличении правого предсердия или правого желудочка. Расширение сердца влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка расширение сердца вверх происходит при значительном расширении левого предсердия. Увеличение границ сердца во все стороны может быть при экссудативном перикардите, при сочетанных и комбинированных пороках.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких.

Расширение сосудистого пучка наблюдается при опухоли средостения, увеличении вилочковой железы, аневризме аорты и легочной артерии.

Тоны сердца. Ослабление обоих тонов сердца может быть обусловлено ухудшением проведения звука при ожирении, гипертрофии мышц, эмфиземе легких, наличии экссудата в левой плевральной или перикардиальной полости, а также при поражении миокарда.

Ослабление I тона возникает при недостаточности митрального и аортального клапанов, замедлении атриовентрикулярной проводимости, поражении миокарда (снижении сократительной способности).

Ослабление II тона на аорте наблюдается при аортальных пороках сердца, на легочной артерии – при недостаточности клапанов легочной артерии или стенозе ее устья.

Усиление обоих тонов сердца может быть у худых детей, при наличии тонкой грудной стенки, высоком стоянии диафрагмы.

Усиление I тона отмечается при тонкой грудной клетке, физическом и эмоциональном напряжении, при некоторых патологических условиях: повышении кровотока через атриовентрикулярные клапаны (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки), укороченном интервале P-Q (желудочки сокращаются вскоре после предсердий, когда клапаны еще широко раскрыты), состояниях с повышенным сердечным выбросом (вегетососудистая дистония с гиперкинетическим синдромом, лихорадка, анемии, "спортивное" сердце и т.д.). Хлопающий I тон на верхушке выслушивается при митральном стенозе, а у основания мечевидного отростка – при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, пушечный I тон – при полной атриовентрикулярной блокаде, когда одновременно сокращаются предсердия и желудочки.

Акцент II тона над аортой чаще всего отмечается при артериальной гипертензии, но может быть при раздевании ребенка в прохладном помещении. Акцент II тона над легочной артерией свидетельствует о гипертрофии правого желудочка вследствие легочной гипертензии, которая возникает при пороках сердца, заболеваниях легких, приводящих к уменьшению бассейна малого круга кровообращения, при деформациях грудной клетки.

Расщепление II тона улавливается при аускультации и у здоровых детей. Значительное расщепление бывает при состояниях с увеличением времени изгнания из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, блокада правой ветви пучка Гиса и др.).

Раздвоение I тона можно выслушать во время выдоха у здорового человека, а также при блокаде атриовентрикулярного узла и одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение II тона часто выслушивается при глубоком дыхании, во время сна или после физической нагрузке. Физиологическое раздвоение второго тона лучше выслушивается на основании сердца. Патологическое раздвоение II тона может отмечаться при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, митральном стенозе и др.

Отчетливый III тон выслушивается при ваготонии, повышенном кровотоке через атриовентрикулярные клапаны (левоправый шунт, митральная или трикуспидальная недостаточность). Первый, второй и третий фоны формируют хорошо слышный трехчленный ритм – ритм галопа.

Эмбриокардия (маятникообразный ритм) возникает при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и др.

Шум. Систолические шумы возникают в том случае, если во время систолы кровь встречает препятствие при прохождении из одного отдела сердца в другой или в крупные сосуды – систолический шум изгнания при стенозе аорты или легочного ствола. Систолические шумы регургитации возникают при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, когда кровь во время систолы поступает назад в предсердия. Систолические шумы возникают при пороках, когда имеет место сброс крови, - дефекты перегородок, открытый артериальный проток.

Диагностические шумы появляются при стенозе левого или правого атриовентрикулярного отверстия, так как во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Диастолические шумы возникают при недостаточности аортального клапана или клапана легочной артерии за счет обратного кровотока из сосудов в желудочке при неполном смыкании створок клапана.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции пораженных клапанов, отличаются малой громкостью.

При перикардите шумы выслушиваются в обе фазы, обычно скребущие.

Систолический шум над сонной и подключичной артериями выслушивается при стенозе устья аорты, анемии, лихорадке, тиреотоксикозе.

 

 

Усиленная пульсация сонных артерий наблюдается при открытом артериальном (боталловом) протоке, недостаточности полулунных клапанов аорты. Следует отметить, что усиление пульсации сонных артерий может возникнуть у высоколихорадящных больных, у больных тиреотоксическим зобом, при сильном нервном возбуждении, но это усиление по амплитуде колебаний значительно уступает пульсации при указанных пороках сердца и сосудистой аномалии. Нередко усиленная пульсация при аортальной недостаточности, вызванная резкими и значительными колебаниями артериального давления во время систолы и диастолы, сопровождается покачиванием (киванием) головы, синхронным сокращением сердца. Этот признак называется симптомом Мюссе.

Усиленная пульсация вен и усиленное кровенаполнение их проявляются при застое крови и неполной или затрудненной эвакуации крови из правого предсердия. При этом пульсация не совпадает с пульсом на общей сонной артерии, а амплитуда ее небольшая. Недостаточность трехстворчатого клапана сопровождается выраженным набуханием шейных вен и большой амплитудой их колебаний. Пульсация при данном пороке сердца совпадают с пульсом на общей сонной артерии. Этот симптом назван положительным венным пульсом.

Пульсация во втором межреберье слева от грудины обусловлена расширением легочной артерии, что наблюдаются у больных с открытым артериальным протоком, синдром Эйзенменгера.

Усиленная пульсация в области над яремной вырезкой грудины может быть при септальном межпредсердном дефекте вследствие расширения и увеличения объема предсердия, а также при митральных пороках. Однако чаще всего усиленная пульсация в области яремной ямки связана с повышенным выбросом крови в аорту и это указывает на гипертрофию левого желудочка. Такое может наблюдаться при пролапсе митрального клапана, недостаточности митрального клапана, недостаточности аортального клапана, открытом артериальном пороке. При внимательном осмотре грудной клетки по ходу ребер иногда может выявить усиленную пульсацию межреберных артерий, наблюдающуюся при коарктации аорты. При этом пороке развития аорты межреберные артерии расширены, так как через них осуществляется коллатеральное кровообращение.

Выраженная надчревная (эпигастральная) пульсация появляется при увеличении массы и объема правого желудочка – гипертрофии и дилатации его. Она заметна сразу под мечевидным отростком грудины и усиливается на высоте вдоха. Надчревная пульсация обнаруживается при митральных пороках сердца, недостаточности аортальных клапанов, значительно выраженной недостаточности трехстворчатого клапана.

Надчревная пульсация, вызванная сокращением брюшной части аорты, располагается не непосредственно под мечевидным отростком грудины, а несколько ниже. Кроме того, она ослабевает на высоте глубокого вдоха, так как при этом передняя брюшная стенка удаляется от аорты. При недостаточности аортального клапана и трехстворчатого клапана надчревная пульсация обусловлена колебаниями застойной печени, поэтому площадь пульсации больше, чем при надчревной пульсации другого происхождения.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: