 |
Данные лабораторных и инструментальных исследований
|
|
|
|
СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВА
Кафедра педиатрии и неонаталогии
Зав. Кафедрой: Профессор, д.м.н. Романюк Ф.П.
Преподаватель: Доц., к.м.н. Калиничева Е.О.
История болезни
Ф.И.О пациента: Иванов Александр Сергеевич (16лет)
Куратор: студент 481 группы Гокиев Гуванч
\
Санкт-Петербург
Паспортная часть
Ф.И.О. Иванов Александр Сергеевич
Дата рождения: 07.04.2000г (16лет) Пол: мужской
Удостоверение личности: Паспорт гражданина Российской Федерации 40 13938963 ТП №76 отд. УФМС России по СПб и ЛО в Фрунзенском р-не.
Гражданство: Россия
Место работы (учеба): среднее специальное учебное заведение ФГАСУ ВОСПБГУ 1 курс
Постоянное место жительства: Россия, г Санкт-Петербург, Калининский р-н, ул Ушинского, д25/1 кв 65
Кем направлен: планово, Городская поликлиника № 86
Дата поступления: 03.02.2017г
Жалобы: Пациент жалуется на головные боли на фоне нагрузок, редко купируются после сна, судорожные сокращения мышц нижних конечностей (стоп и задней поверхности бедер), приступы затрудненного дыхания при контакте с домашней пылью, лошадьми, собаками, запахами красок.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные - родился 07 апреля 2000г году в Санкт-Петербурге
Характеристика беременности и родов: Течение беременности и родов физиологическое. Роды срочные. Предлежание головное. Длина тела 50см, масса тела- 3170гр.
Перенесенные состояния:
Операции: В 2009г. удаление герминогенной опухоли средостения, Детские инфекции ветряная оспа: 2006 г. Краснуха:2013г.Частота простудных заболеваний редко
Аллергологический анамнез: аллергия на: пыльца растений, деревья, шерсть кошки, шерсть собаки и лошади.
|
|
|
Эпиданамнез: Контакты с инфекционными больными, гепатит, ВИЧ, вен.заболевания, переливания крови -отрицает
Образования: Среднее специализированное. Посещает колледж ФГАОУ ВО СПбПУ, 1 курс.
Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные
Питание - регулярное, калорийное, разнообразное
Вредные привычки - нет
Наследственность – не отягощена
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
В 2009г. при госпитализации выявлены: инфильтративные изменения сливного характера в/доле и н/доле левого легкого. На КТ+МРТ о 26.10.2009г. Объемное образование в переднем средостении. Более вероятно- тератома 27.10.09г.
11.11.2009г. Операция: Торакоскопия. Торакотомия. Удаление опухоли переднего средостения. В дальнейшем консультирован эндокринологом: из анамнеза ранее отмечался резкое повышение уровня тестостерона при низких показателях ФСГ, ЛГ, уровень дигидроэпиандростерона в норме.После удаления опухоли, отмечалась нормализация уровня тестостерона.
Заключение: ложное преждевременное половое созревание.
В связи с выявленным ранее Х-хроматином 26.11.2009г. выполнен забор крови на кариотип в медико-генетический центр. Д.з Синдром Клайнфельтера. Ложное преждевременное половое развитие. Кариотип 47, ХХУ, аномальный мужской, трисомия по половым хромосомам.
Объективное обследование
Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В пространстве и времени: ориентирован, положение больного активное.
Телосложение: нормостеническое
Состояние питания: вес 74кг(высокий коридор 6), рост см 178 (высокий коридор 6), Индекс массы тела 23.36(норма) Масса тела по росту – IV коридор, физическое развитие соответсвие массы тела по ростом
Температура тела нормальная (36,7).
Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет.
Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка - развита хорошо, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные
Костно-мышечная система - без особенностей, отеки не определяются
Сердечно-сосудистая система:
Пульс- 85 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения не напряжен.ЧСС-86 уд.мин. АД 110/70 мм.рт.ст
При осмотре патологические прекардиальная и эпигастральная пульсации не определяются. Тоны сердца приглушены. Шумов нет Вены в области грудины не расширеныСердечный толчок - не определяется. При перкуссии абсолютные и относительные границы сердца в пределах нормы.
Дыхательная система: ЧДД-21. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхание вспомогательные мышцы не участвуют. Одышки –нет.Тип дыхание: брюшное. Дыхание поверхностное и жесткое. При пальпации болезненных участков не выявлено. Сравнительная перкуссия: при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы
Поля Кренига- 6 см(норма)
Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Пищеварительная система:
Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный. Живот-мягкий, безболезненный, правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания. При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Печень не увеличена, край печени ровный. Поверхность печени гладкая.
Стул(со слов) оформленный, 1 раз в день, регулярный
Органы мочеиспускание:
Дизурических явлений нет, мочеиспускание безболезненное. При перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено. Симптом поколачивание по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
01.02.17г
| Название теста | Результат | Ед.изм |
| Клинический анализ крови | ||
| Лейкоциты | 6.0 | 10*9/л |
| Эритроциты | 4.54 | 10*12/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | л/л | |
| Тромбоциты | 10*9/л | |
| Лейкоцитарная формула | ||
| Нейтрофилы общие | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| Эузинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| СОЭ по Панченкова | Мм/час |
|
|
|
01.02.17г
| Название теста | Результат | Ед.изм |
| Химический анализ мочи | ||
| Глюкоза | Не обнаружена | Ммоль/л |
| Белок | Не обнаружен | г/л |
| Билирубин | Не обнаружен | Мкмоль/л |
| Уробилиноген | норма | Мкмоль/л |
| pH | 6.5 | |
| Кровь | Не обнаружены | Мг/л |
| Кетоны | Не обнаружены | Мг/л |
| Нитраты | Не обнаружены | Мкл |
| Лейкоциты | Не обнаружено | |
| Прозрачность | Прозрачная | |
| Уд.вес | 1.005 | |
| Цвет | Бсцветный |
|
|
|
