 |
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
|
|
|
|
ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» РОСЗДРАВА РФ
Кафедра госпитальной терапии №3
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
ПНЕВМОНИЙ
Учебно-методическое пособие
Для студентов 6 курса
Составитель – проф. Д.А.Шихнебиев
МАХАЧКАЛА 2012
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
НА ТЕМУ: «ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ»
Количество практических занятий – 1. Количество академических часов – 4.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: дифференцировать по этиологическому признаку и определить тактику лечения пневмонии.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ:
Студент должен знать:
1. Основные группы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения пневмонии;
2. Дозы и способ применения антибактериальных препаратов, применяемых для лечения пневмонии;
3. Назначить адекватную терапию пневмонии с учетом этиологического фактора (согласно принципов доказательной медицины);
4. Оценку эффективности антибактериальной терапии.
5. Лечение тяжелых внебольничных пневмоний;
6. Комплексное лечение пневмоний;
Студент должен уметь:
1. Наметить план терапии у конкретного больного пневмонией.
2. Правильно выбирать антибиотик при известном возбудителе пневмонии;
3. Правильно выбирать стартовый антибиотик для лечения внебольничной пневмонии;
4. Правильно выбирать стартовый антибиотик для лечения внутрибольничной пневмонии.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ:
1. Утренняя конференция, доклад дежурных студентов и дежурного врача – 15-20 мин.
2. Перекличка и обсуждение докладов – 5 мин.
3. Программированный или традиционный контроль готовности к занятию – 15 мин.
|
|
|
4. Самостоятельная работа под контролем ассистента, проверка рецептурных тетрадей, правильности заполнения историй болезни – 60 мин.
5. Клинический разбор по теме занятия – 90 мин.
6. Резюме преподавателя и задание к следующему занятию – 5 мин.
Оснащение занятия: таблицы, история болезни, рентгенограммы.
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
1. Принципы лечения пневмонии.
2. Выбор стартового антибиотика для лечения внебольничной пневмонии.
3. Выбор стартового антибиотика для лечения внутрибольничной пневмонии.
4. Механизм действия основных групп препаратов: антибиотики, отхаркивающие и бронхолитические средства, иммуномодуляторы, антиоксиданты.
5. Критерии эффективности проводимого лечения
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ
Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:
- трудности получения адекватных проб мокроты;
- отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;
- контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;
- необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;
- длительность проведения бактериологического исследования;
- сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).
Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний
| Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители |
| Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст менее 60 лет | Пневмококк, гемофильные палочки |
| Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка |
| Курение | Гемофильные палочки, моракселла |
| Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза |
| Внутривенные наркотики | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы |
| Контакт с птицами | Хламидия, гистоплазма |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза |
|
|
|
Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии
| Возбудитель | Антибиотики выбора | Альтернативный антибиотик |
| Пневмококк | Макролиды | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| Гемофильная палочка | АМП/СБ* Фторхинолоны | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| Микоплазма Хламидия | Макролиды | Фторхинолоны Доксициклин |
| Легионелла | Макролиды Рифампицин | Фторхинолоны |
| Стафилококк | Оксациллин АМП/СБ | Фторхинолоны Цефалоспорины 2-3 поколения Ванкомицин |
| Клебсиелла | Фторхинолоны Аминогликозиды | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| Энтеробактерии Ацинетобактерии | Цефалоспорины 2-3 поколения ± аминогликозиды Фторхинолоны | Карбопенемы |
| Синегнойная палочка | Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам) | Аминогликозиды + ципрофлоксацин |
| Анаэробная флора | Клиндамицин + фторхинолоны Фторхинолоны + метронидазол Фторхинолоны + АМП/СБ | Пенициллины + метронидазол Тиенам Тровофлоксацин |
АМП/СБ – ампициллин / сульбактам
Оценка эффективности антибактериальной терапии
На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:
а) снижение температуры тела;
б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;
в) уменьшение количества хрипов;
г) улучшение общего самочувствия.
Тактика дальнейшей антибактериальной терапии
| Варианты клинических ситуаций | Возможные изменения |
| 1. Эффект присутствует | Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования) |
| 2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен | Назначение антибиотика соответствующего действия - повышение дозы антибиотика - назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия - назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - применение антибиотиков более широкого спектра действия - назначение препаратов другого спектра действия. |
Лечение тяжелых внебольничных пневмоний
|
|
|
I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.
Введение препаратов только парентерально!
Рекомендуемые схемы:
Пневмония тяжелого течения без факторов риска.
Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.
Антибиотики выбора:
- цефалоспорины III поколения + макролиды
- цефалоспорины III поколения + фторхинолоны
- амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам
Пневмония тяжелого течения + факторы риска
Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.
Антибиотики выбора:
- цефалоспорины III-IV поколений + макролиды
- цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны
Аспирационные пневмонии
Факторы, предрасполагающие к аспирации:
1) Нарушение сознания:
- алкоголизм
- эпилептические припадки
- ОНМК
- травма головы
- общая анестезия
- передозировка лекарственных препаратов
2) Дисфагия
- патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера
3) Гастроэзофагальный рефлюкс
4) Неврологические заболевания
- рассеянный склероз
- болезнь Паркинсона
- миастения
- псевдобульбарный паралич
5) Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с
|
|
|
- нозогастральным зондом
- интубационной трубкой в трахее
- трахеостомой
6) Повторная рвота
Вероятный возбудитель: большая вероятность анаэробов
Антибиотики выбора:
- клиндамицин + фторхинолоны
- антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны
- тиенам
С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.
II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия
Должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД
Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).
III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям (из-за риска иммуносупрессии)
IV. Иммуностимулирующая терапия
- иммуноглобулин
- плазма
- ронколейкин
V. Антиоксидантная терапия
VI. Симптоматическая терапия
VII. Ранняя респираторная поддержка.
Дозировки антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии
| Препарат | Дозировка для парентерального применения |
| Макролиды | |
| Эритромицин | 0,6-1 г в/в (каждые 6 часов) |
| Азитромицин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Пенициллины | |
| Пенициллин G (бензилпенициллин) | 1-2 мл ед (каждые 4 часа) |
| Оксациллин | 1-3 г в/в (каждые 6 часов) |
| Ампициллин | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
| Тикарциллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
| Пиперациллин | 3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
| Цефалоспорины | |
| II поколение Цефедроксим | 750-1500 мг в/в (каждые 8 часов) |
| III поколение Цефтриаксон Цефтриаксон Цетазидим | 1-3 в/в (каждые 6 часов) 500 мг – 1г в/в (каждые 12-24 часа) 1-3 в\в (каждые 8-12 часов) |
| IV поколение Цефепим (максипим) | 0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов) |
| Карбопенемы Имипенем (тиенам) | 0,5 – 1 г в/в (каждые 6 часов) |
| Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз | |
| Ампициллин/сульбактам | 1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
| Аминогликозиды | |
| Гентамицин | 1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или (5-6 мг/кг в день) |
| Нетилимицин | 2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или (4-6 мг/кг / день) |
| Амикацин | 5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или 20 мг/кг / день |
| Фторхинолоны | |
| Ципрофлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
| Офлоксацин | 200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
| Левофлоксацин | 500 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Прочие антибиотики | |
| Рифампицин | 600 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Метронидазол | 250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов) |
| Ванкомицин | 1 г в/в (каждые 12 часов) |
|
|
|
