 |
Судебно-медицинское значение трупных пятен. Отличие их от кровоподтеков при макро и микроскопическом исследовании.
|
|
|
|
УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ
Понятие смерти напрямую связано с понятием жизни, смертью завершается жизнь. Поэтому для
понимания того, что такое смерть и как она наступает, необходимо вначале дать определение
жизни.
В попытках понять себя и окружающий мир люди за всю историю человечества создали
множество теорий о существе жизни от самых примитивных до очень сложных, от грубо
конъюнктурных до максимально объективных. Для судебной медицины, конечно же, естественно
использовать в своей деятельности научнообоснованный биологический подход к пониманию
процессов жизни и умирания.
Самое общее и краткое биолого-философское определение жизни звучит следующим образом:
"Жизнь - форма существования белковых молекул". Постепенное совершенствование простейших
форм жизни привело к возникновению сложных форм организации белковых молекул - белковых
тел, или еще употребляют термин - белковых систем. Белковые тела от белковых молекул
отличаются высокой степенью специализации и интеграции составляющих их частей.
Усложнение форм жизни естественным образом повлекло за собой усложнение механизма ее
прекращения, т.е. процесса умирания. Сложность процесса породила многообразие его
определений.
Из общепринятых определений смерти следует обратить внимание на предложенное
Организацией Объединенных Наций: "Смерть - это полное прекращение всех жизненных функций
организма".
Наиболее приемлемым для судебно-медицинской науки и практики следует считать чисто
биологическое определение смерти: "Смерть - это прекращение жизнедеятельности организма и
вследствие этого - гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся
|
|
|
разложением белков и других биополимеров, являющихся основным материальным субстратом
жизни".
Наука, которая изучает процесс умирания, смерть и причины, приводящие к ней, называется
танатологией. В рамках судебной медицины эти проблемы рассматриваются в разделе -
судебномедицинская танатология. Судебно-медицинская танатология изучает смерть с позиций
интересов правоохранительных органов, раскрывающих и расследующих преступления.
Судебной медициной смерть человека рассматривается в первую очередь как смерть системы и
поэтому при ее определении судебные медики ориентируются на основополагающие функции
организма: деятельность центральной нервной системы; кровообращение и дыхание.
Практически, человека считают мертвым с момента прекращения сердцебиения и дыхания. В
условиях клиники, для установления факта смерти используют технику, регистрирующую
основные функции живого организма.
После прекращения главных функций организма ткани и органы некоторое время сохраняют
способность функционировать, используя резервные, главным образом внутриклеточные,
механизмы жизнеобеспечения.
После отключения дыхания и кровообращения кора головного мозга сохраняет жизнеспособность
на протяжении 6-8 минут, после чего в ней наступают необратимые изменения. Несколько дольше
способны сохраняться подкорковые центры головного мозга и спинной мозг. У остальных тканей
тела эти способности значительно большие, чем у мозга. Например, костный мозг может
сохранять свою способность вернуться к нормальной деятельности на протяжении 3-4 часов после
смерти организма в целом; кожа, костная ткань, сухожилия более того - до 20 часов.
Обычное умирание, если так можно выразиться, состоит из нескольких стадий, последовательно
сменяющих друг друга:
1. Предагональное состояние. Оно характеризуется глубокими нарушениями деятельности
|
|
|
центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким
артериальным давлением, цианозом, бледностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое
состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи.
2. Следующая стадия - агония. Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные
функции организма в целом - дыхание, кровообращение и руководящая деятельность
центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций
организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом
кислородом, резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыхания и
кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных
разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и
предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он
может растягиваться на несколько часов и даже более.
3. Следующий этап процесса умирания - клиническая смерть. На этом этапе функции организма в
целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в
тканях сохраняются минимальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность.
Этап клинической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к
жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия
продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение
которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.
4. Биологическая смерть - это конечный этап умирания организма в целом, сменяющий
клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изменений в центральной нервной
системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани.
С момента наступления клинической смерти начинают развиваться посмертные изменения тела
человека, которые обусловливаются прекращением функций организма, как биологической
системы. Они существуют параллельно с продолжающимися процессами жизнедеятельности в
|
|
|
отдельных тканях.
В быту и медицинской практике имеют место случаи глубокого угнетения жизнедеятельности
организма человека в виде комы, обморока, летаргического сна и им подобных состояний. Эти
состояния могут ошибочно восприниматься малосведущими людьми, как смерть. Однако, такая
мнимая смерть может быть легко дифференцирована от настоящей. Основанием для этого служат
посмертные процессы, развивающиеся на трупах только в том случае, если смерть действительно
наступила. Поэтому многочисленные рассказы об ошибочном захоронении якобы живых людей,
не более чем вымыслы или заблуждения от неграмотности. Захоронить человека живым можно
только преднамеренно.
Первые достоверные признаки смерти появляются на трупе уже через 10-15 минут после
прекращения сердцебиения. В частности, в глазных яблоках значительно падает внутриглазное
давление, вследствие этого при сдавлении глазных яблок изменяется форма зрачка из круглой
она становиться овальной (признак Белоглазова).
У живых людей этого не отмечается. В качестве признака прекращения деятельности центральной
нервной системы изучаются реакции зрачков на свет: если они сужаются при освещении, то это
значит, что человек жив, отсутствие реакции свидетельствует о смерти. Еще один признак: при
раздражении конъюнктивы или роговицы глаза у живого человека происходит автоматическое
сведение век, у мертвого эта реакция отсутствует.
При наличии соответствующих условий для установления смерти самыми надежными являются
методы электрокардиографии и электроэнцефалографии, регистрирующие электрические
импульсы, имеющие место при функционировании сердца и центральной нервной системы.
Через 1,5-2 часа после смерти на трупе появляются достаточно четкие признаки посмертных
изменений, таких как трупные пятна, трупное окоченение, трупное подсыхание. Несколько
позднее четко определяется значительное понижение температуры тела, также достоверно
свидетельствующее о наступлении смерти.
|
|
|
Судебно-медицинское значение трупных пятен. Отличие их от кровоподтеков при макро и микроскопическом исследовании.
Прежде всего они достоверно свидетельствуют о факте смерти. Их исследование позволяет устанавливать давность ее наступления, что будет отмечено ниже.
По локализации трупных пятен можно судить о положении трупа в период их формирования, об изменении положения тела и несоответствии с обстоятельством происшедшего. Например, трупные пятна в нижних частях рук (на кистях) и ног (в области стоп и голеностопных суставов) свидетельствуют о том, что труп в период образования пятен висел. В том случае, если по обстоятельствам дела труп был снят с петли до приезда следователя и судебно-медицинского эксперта и осмотра трупа, а трупные пятна обнаружены на задней поверхности лежащего на кровати трупа, следует сделать вывод, что труп был снят с петли до образования трупных пятен и положен на спину. Либо это было в первые 8—12 часов после смерти, к период гипостаза, когда трупные пятна полностью перемещаются на новое место.
Цвет трупных пятен зависит от изменения гемоглобина крови и при переходе ее в другие состояния меняется. Например, при отравлении окисью углерода, когда она вступает в соединение с гемоглобином крови и образует карбоксигемоглобин, кровь и трупные пятна становятся ярко-красными. При отравлении цианистыми соединениями трупные пятна, как и кровь, приобретают вишневый оттенок. Необычный цвет трупных пятен позволяет заподозрить действие каких-то ядов или условия умирания, чтобы планировать дальнейшее исследование.
Иногда трупные пятна сходны с кровоподтеками, особенно возникающими незадолго до смерти. В таких случаях не должно быть диагностической ошибки, т.к. кровоподтек — прижизненное повреждение от действия тупого предмета. Для решения вопроса следует учесть, что трупные пятна образуются только з нижележащих отделах, обычно они разлитые. На разрезе выступающая кровь легко убирается, цвет ткани не изменен. Кровоподтек нередко сопровождается осаднением, припухлостью, имеет четкие границы и располагается в любом месте. На разрезе ткань имеет темно-красный цвет, обнаруживаются сгустки крови. При сомнении следует брать кожу для гистологического исследования.
Таким образом, трупные пятна имеют большое судебно-медицинское значение: являются достоверным признаком смерти, могут указывать на положение трупа в период образования пятен и возможное изменение положения тела, позволяют судить о давности наступления смерти, условиях нахождения трупа, темпе умирания, указывают на возможность отравления.
|
|
|
Трупное окоченение
Трупным окоченением принято называть состояние мышц трупа при котором они уплотняются и
фиксируют части трупа в определенном положении. Окоченевшее мертвое тело как бы
деревенеет.
Непосредственно после наступления смерти все мышцы тела человека расслабляются, теряют
свойственную им прижизненную упругость, лицо принимает спокойный вид, отсюда, наверное,
происходит слово покойник.
После прекращения основных процессов жизнедеятельности во всех мышцах тела начинаются
сложные биохимические процессы, связанные с преобразованием аденазинтрифосфорной
кислоты (АТФ) и высокомолекулярных структур актина и миозина.
Процесс окоченения развивается одновременно во всей скелетной и гладкомышечной
мускулатуре. Но его проявление наступает поэтапно, сначала в мелкой мускулатуре - на лице, шее,
кистях рук и стопах ног. Затем окоченение становится заметным и в крупных мышцах и группах
мышц. Выраженные признаки окоченения отмечаются спустя уже 2-4 часа после наступления
смерти. Нарастание трупного окоченения происходит в период до 10-12 часов от момента смерти.
Еще около 12 часов окоченение держится на одном уровне. Затем оно начинает исчезать.
Судебные медики используют термин разрешение трупного окоченения для обозначения
процесса постепенного исчезновения окоченения мышц трупа.
Трупное окоченение оценивается судебными медиками на месте обнаружения трупа и в морге,
при наружном исследовании. Оценка производится по трехбалльной системе (слабое, умеренное,
хорошее) последовательно в каждой группе мышц. Принцип неравномерного проявления
трупного окоченения в крупных, средних и мелких мышцах положен в основу определения
давности наступления смерти по трупному окоченению.
Трупное окоченение может быть разрешено (разрушено) искусственно, путем приложения
физических усилий (например, сгибая и разгибая окоченевшую конечность). Если таким образом
воздействовать на трупное окоченение в сроки до 8-10 часов от момента наступления смерти, то
трупное окоченение частично восстановиться в дальнейшем в потревоженных мышцах. В случаях
когда трупное окоченение подверглось воздействию после этого периода времени, оно не
восстанавливается. Эта закономерность используется для решения вопроса о возможном
перемещении трупа.
Трупное окоченение развивается не только в скелетной мускулатуре, но и в гладких мышцах
внутренних органов. Вследствие этого во внутренних органах происходят некоторые посмертные
процессы, которые необходимо учитывать при исследовании трупов. Сразу после остановки
сердце находится в расслабленном состоянии, затем по мере нарастания мышечного окоченения
его мускулатура напрягается, особенно в тех отделах, где она сильнее выражена, например в
левом желудочке, кровь под воздействием сокращающихся мышц выдавливается из полостей
сердца. При болезненном изменении миокарда мышцы сердца почти не коченеют. Посмертные
изменения, связанные с образование трупного окоченения происходят и в других внутренних
органах.
Процесс развития трупного окоченения подвержен значительному влиянию различных внешних и
внутренних факторов. При повышенной температуре окружающего воздуха (выше +25° С)
окоченение развивается быстрее, соответственно при пониженной этот процесс замедляется. В
сухом воздухе окоченение нарастает быстрее, во влажном медленнее. У лиц с развитой
мускулатурой окоченение нарастает быстрее и достигает большей выраженности, и наоборот у
детей, стариков, истощенных и больных людей это трупное явление медленно формируется и
менее выражено. Трупное окоченение развивается сильнее при травмах и ожогах, большой
потере крови, заболеваниях холерой, столбняком, эпилепсией. Все эти факторы необходимо
учитывать для исключения ошибочного вывода по результатам исследования трупного
окоченения. На разрешение трупного окоченения указанные факторы влияют обратным образом.
Например, при пониженной температуре окоченение развивается медленнее, но и держится
дольше, при повышенной быстрей формируется, но и быстрее разрешается.
В литературе имеются упоминания о случаях каталептического мышечного окоченения. Такое
состояние возникает в случаях, когда смерти предшествовало резкое судорожное напряжение
мышц, например при смерти от столбняка, в большом эпилептическом припадке, при
отравлениях судорожными ядами, кроме того, оно может быть вызвано повреждением
продолговатого мозга при огнестрельных ранениях. В таких ситуациях прижизненное напряжение
мышц переходит в посмертное окоченение.
Сходное с окоченением состояние мышц возникает при воздействии на труп повышенной
температуры (более 50°-60° С). В мышцах, подвергшихся тепловому воздействию, белки, а вместе
с ними и мышечные волокна, сокращаются, что приводит к напряжению мышц. А так как
сгибательные группы мышц мощнее разгибательных, то труп в целом принимает характерную
позу, названную позой боксера.
Исследование мышечного окоченения при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения и в
морге позволяет получить информацию для решения следующих важных вопросов:
1 Трупное окоченение - достоверный признак наступления смерти.
2. Динамика развития и разрешения трупного окоченения позволяет решать вопрос о давности
наступления смерти.
3. Иногда, предсмертная поза трупа, сохраненная трупным окоченением, дает возможность
судить о положении тела человека в момент смерти и предположить причину смерти.
Гниение
К группе разрушающих трупных явлений относится гниение.
Гниение развивается в результате воздействия на ткани трупа микроорганизмов. Под их
воздействием происходит разрушение тканей на более простые биохимические и химические
составляющие. В результате образования таких веществ, как аммиак, сероводород,
метилмеркаптан, этилмеркаптан и некоторых других появляется характерный гнилостно-трупный
запах.
Гнилостные бактерии являются обычными обитателями кишечника человека. Там они обычно
находятся в балансе с другими микроорганизмами и процессами жизнедеятельности организма,
выполняют свои функции и при обычных условиях не выходят за границы мест распространения.
После смерти человека все меняется, многие виды гнилостных бактерий начинают неудержимо
размножаться и распространяться в теле человека, это приводит к загниванию трупа.
Вначале гниение наиболее сильно развивается в толстом кишечнике, это сопровождается
образованием большого количества газов, они накапливаются в животе. Вздутие кишечника
можно отметить уже через 6-12 часов после смерти человека. Затем появляются признаки гниения
в виде грязно-зеленого окрашивания, сначала в правой подвздошной области, затем в левой.
Такое окрашивание возникает за счет образования сульфгемоглобина из гемоглобина крови и
выделяемого сероводорода. В комнатных условиях гнилостное окрашивание появляется в
подвздошных областях на передней брюшной стенке к концу вторых суток. Затем гниение
распространяется по кровеносным сосудам, главным образом по венам, на другие области тела.
Этот процесс сопровождается появлением так называемой гнилостной венозной сети - хорошо
видимого грязно-зеленого рисунка вен. Признаки гнилостной венозной сети отмечаются на 3-4
сутки после смерти, (рис. 24-4)
На 3-4 сутки развития гниения отмечается нарастание скопления гнилостных газов в подкожно-
жировой клетчатке и в других тканях. За счет этого происходит раздувание трупа, так называемая
гнилостная эмфизема. Резко увеличиваются в размерах части тела, живот, грудь, конечности, шея,
нос, губы, у мужчин мошонка и половой член, у женщин молочные железы. Из естественных
отверстий тела отмечаются кровянистые выделения, их следует дифференцировать от проявления
травмы. После 4-5 суток на поверхности кожи за счет ее расслоения появляются пузыри,
заполненные зловонной красновато-бурой гнилостной жидкостью. Частично отслоившийся
эпидермис может смещаться за счет механического воздействия, при этом становиться видна
красноватая дерма - нижележащий слой кожи. Такие проявления гниения имитируют ожоги кожи.
На 6-10 сутки эпидермис полностью отслаивается и может быть легко удален вместе с ногтями и
волосами. В дальнейшем через поврежденные участки кожи накопленные и вновь выделяющиеся
гнилостные газы выходят из трупа, размеры трупа и его частей уменьшаются. Процессы гниения
размягчают, дезорганизуют ткани - происходит так называемое гнилостное расплавление трупа. В
результате этого местами обнажаются кости, особенно в тех местах, где они покрыты небольшим
количеством мягких тканей. Полный гнилостный распад мягких тканей трупа (кожа, жировая
клетчатка, мышцы, некоторые составляющие внутренних органов и др.) в подходящих для
гниения условиях может произойти через 3-4 недели. После этого срока сохраняются кости,
связки, хрящи, образования, состоящие из большого количества соединительной ткани.
Труп в состоянии значительных гнилостных изменений представляет собой очень неприятное
зрелище. Наличие гнилостных разрушений тканей, зеленовато-грязная их окраска, зловонный
запах создают основу для негативной оценки возможностей продуктивного судебномедицинского
исследования таких трупов. Кажется, что установить причину смерти, механизм ее наступления и
решить другие вопросы по такому трупу невозможно. Однако это далеко не всегда так. На
гнилостно измененных трупах можно обнаруживать и определять повреждения, следы-
наложения, некоторые хорошо выраженные патологические процессы, например кардиосклероз,
атеросклероз и другие. Поэтому любая степень гнилостного разложения трупа не является
основанием для отказа от назначения и проведения судебно-медицинского исследования трупа.
Как уже отмечалось, на развитие процессов гниения большое влияние оказывают некоторые
внутренние и в большей степени внешние факторы. Процессы гниения раньше появляются на
трупах людей, имевших в организме значительные очаги инфекции, например при наличии
сепсиса, перитонита, гангрены и некоторых других инфекций. И наоборот, введение перед
смертью в организм больного человека больших доз антибиотиков и других антибактериальных
препаратов задерживает развитие гниения. Трупы детей подвергаются гнилостному
расплавлению быстрее, чем трупы взрослых. Наличие повышенной температуры окружающего
воздуха (от +30° до +40° С), влажность и отсутствие вентиляции создают максимально подходящие
условия для быстрого развития гнилостных процессов. В идеальных для развития гниения
условиях его признаки могут быть замечены уже через 10-12 часов после смерти и даже раньше,
если этому способствуют внутренние факторы. Замедляется и даже полностью блокируется
процесс гниения с понижением температуры до отрицательных значений, сухостью и хорошей
вентиляцией воздуха, другими естественными и искусственными консервирующими процессами.
Давность наступления смерти (ДНС) определяется в криминалистической практике, как правило, судебно-медицинскими экспертами при помощи целого комплекса методов. Современная судебная медицина обладает значительным арсеналом различных научных подходов, которые основаны на оценке так называемых ранних и поздних трупных явлений. Для получения максимально точной ДНС используются измерения электрических, химических, механических, термодинамических и других параметров мёртвого тела. Обособленно стоит метод установления ДНС при длительных сроках постмортального периода при помощи исследования насекомых — некрофагов (судебная энтомология). С увеличением ДНС резко падает точность её определения.
Основные методические подходы при определении ДНС
· Суправитальные реакции
· Трупное окоченение
· Трупные пятна
· Моделирование охлаждения трупа
1. Давность наступления смерти и суправитальные реакции (точный метод) Исследование электрической, фармакологической и механической[1] раздражимости скелетной (в том числе мимической) и гладкой мускулатуры, потовых желез. Используется в первые минуты и часы после наступления смерти.
2. Давность наступления смерти и трупное окоченение (ориентировочный метод) Замер степени выраженности, локализации, времени повторного возникновения и разрешения. Используется в первые двое-трое суток после наступления смерти.
3. Давность наступления смерти и трупные пятна (грубый метод) Отмечаются время их возникновения, скорость исчезновения и восстановления при надавливании. Используется[2] в первые двое суток после наступления смерти.
4. Давность наступления смерти и охлаждение трупа (точный метод) Именно этот метод нашёл наиболее широкое применение в практике. Это связано с тем, что охлаждение процесс практически исключительно «физический» и мало зависит от «химии» тела. Длится он до двух суток и позволяет таким образом в этом интервале времени делать достаточно точные прогнозы. Метод точен, прост в применении, и не дорог, так как для применения достаточен лишь точный термометр. Для использования результатов измерений в суде требуется обязательное использование сертифицированных термометров с периодически возобновляемыми метрологическими контрольными исследованиями.
Объяснение математической модели расчётов
Любое физическое тело охлаждается «по Ньютону» или по экспоненте. График охлаждения трупа отличается от этой классической модели охлаждения наличием так называемого «плато». Начало охлаждения у трупа не стремительное, как например у металлической болванки или другого твёрдого тела. Создаётся впечатление, что труп в начале вообще не охлаждается, а сохраняет прижизненную температуру тела какое-то время и лишь постепенно, как бы неохотно начинает отдавать тепло всё быстрее и быстрее пока процесс охлаждения не перейдёт в классическую фазу ньютоновского охлаждения чтобы в конце опять резко замедлить охлаждение. Таким образом график охлаждения трупа состоит из двух кривых. Это «верхняя» и «нижняя экспонента». Таким образом для описания процесса охлаждения необходима так называемая двухэкспонентная модель расчётов. Впервые такая модель для практических расчётов была разработана Marshall и Hoare в 1962 году. В модификации Hennßge (1984) данная модель является самой часто используемой в судебной медицине по настоящее время (программа расчета давности наступления смерти).
Проблема практического использования этой модели заключается в сложности вычисления поправочных коэффициентов. На скорость охлаждения оказывают определяющее влияние масса тела и условия охлаждения. Под этим подразумевается не только температура окружающей среды, но и одежда трупа, подложка, наличие движения воздуха, влажность. Условия окружающей среды учитываются в моделях расчётов путём введения эмпирически полученных поправочных коэффициентов. Наибольшее распространение в практике получили построенные на основании модели номограммы Hennßge для ректальной температуры трупа.
|
|
|
