Методические указания.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ Студентов

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

III курс специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»

Тема: СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ органов дыхания у детей

Продолжительность занятия – 4 часа

Вид занятия – практическое занятие.

Цель занятия:

Научить понимать отдельные симптомы и синдромы при изучении системы органов дыхания у детей разного возраста.

Основные вопросы темы:

1. Семиотика кашля

2. Семиотика изменений перкуторного звука.

3. Семиотика изме­нений дыхательных шумов у детей.

4. Синдромы поражения разных уровней дыхательной системы: верхние дыхательные пути (назофарингит, ларингит)

5. Синдромы поражения средних дыхательных путей (трахеит, бронхит)

6. Синдромы поражения нижних дыхательных путей дыхательных путей (бронхиолит, пневмония).

7. Синдром дыхательной обструкции и его причины.

8. Синдром дыхательной недостаточности, степени тяжести.

 

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Синдром кру­па.

2. Семиотика патологии плевры

Оснащение занятий: лекционный материал,таблицы, схема истории болезни, ориентировочная карта действия, аудиоархив с записями дыхательных шумов.

 

Методические указания

Кашель — один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. Представляет собой сложный рефлекторный процесс, начинающийся с фазы короткого вдоха, вслед за которым следует форсированный выдох. При этом воздух покидает воздухоносные пути под давлением, что сопровождается звучным кашлевым толчком. Кашель может быть отнесен к физиологическим защитным актам организма, которые обеспечивают выделение из дыхательных путей слизи, экссудата или инородного тела, хотя, с точки зрения клинициста, это патологический симптом, т.к. у здоровых детей его практически не бывает.

Следует отметить возможность отсутствия кашлевого рефлекса у новорожденных. Кашлевой рефлекс может отсутствовать у детей, больных врожденной амиотонией, полиомиелитом в паралитической стадии и другими заболеваниями, сопровождающимися параличом дыхательных мышц, а также у больных со значительным накоплением в брюшной полости асцитической жидкости.

Наиболее типичен кашель при коклюше: кашель протекает пароксизмами (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще наблюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни болезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плеврит). Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий II тон, возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и наблюдается при туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (тимома, сарком; и др.). Мучительный сухой кашель встречается при фарингитах и назофарингитах.

Чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель — необходимо наблюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мокроты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожне­нии абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей мно­го мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются бронхоэктазы.

Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так, редкий кашель в начале заболевания нередко наблюдается при острых респи­раторных инфекциях. Если затем он становится все более частым и влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии.

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного зву­ка разной интенсивности.

Укорочение перкуторного звука отмечается:

• при уменьшении воздушности ткани легкого: а) при воспалении легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); б) при кровоизлияниях в легочную ткань; в) при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); г) при рубцевании легких; д) при спадении легочной такни — ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной по­лости;
• при образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани: а) при опухолях, б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жид­кости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью;
• при заполнении плеврального простран­ства: а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом; б) фибри­нозными наложениями на плевральных листках.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плевраль­ного пространства, можно определить линию Эллиса-Дамуазо-Соколова — верхняя граница тупости с высшей точкой на заднеаксилярной линии. От­сюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом.

Рисунок 1. Изменение перкуторного звука при экссудативном плеврите.

1 — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова; 2 – треугольник Гарлянда; 3 — треугольник Грокко —Раухфуса.

 

На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссуда­том (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого лег­кого. Его границами служат: гипотенузой — линия Эллиса-Дамуазо-Соко­лова, катетами — позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения образуется участок притупления перкутор­ного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так назы­ваемый треугольник Грокко-Раухфуса. Один его катет составляет линия позвоночника, второй — нижний край здорового легкого, гипотенузой являет­ся продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону.

Тимпанический оттенок звука появляется:

• при образовании содержащих воздух полостей: а) при разрушении тка­ни легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), кисты; б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист; в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха — пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс, искусственный);
• при некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема), при сжатии легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и при других формах ателектаза);
• при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости — отек легких, при начале воспаления, при разжиже­нии воспалительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук — громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воз­душность ее повышена (эмфизема легких).

Шум «треснувшего горшка» — своеобразный, прерывистый дре­безжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук становится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии грудной клетки во время крика у детей. При ряде заболеваний встречается npи полостях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.

 

Дыхательные шумы

Врожденный стридор — своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, ку­дахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при пере­носе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; и наобо­рот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивает­ся к 2 — 3 годам. В основе этого заболевания, по мнению большинства авто­ров, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгортанные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые па­руса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. Когда у ре­бенка выявляется стридор, нужно выяснить, нет ли значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение характера дыха­ния. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопиче­ское исследование для выяснения, не вызывается ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых связок. Необходимо также помнить о ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появления стридорозного дыхания

При описании всех аускультативных данных надо указать точное место, где имеются те или другие отклонения от нормы; при описании хрипов необходимо отметить характер их, количество (много, мало) и звучность.

При исследовании детей, так же как и при исследовании взрослых, различают: сухие хрипы — свистящие и жужжащие; влажные хрипы — мелкие, средние и крупные; крепитирующие и так называемые ателектатические. Влажные хрипы выслушиваются главным образом при вдохе, сухие — при вдохе и выдохе. Механизм возникновения хрипов у детей таков же, как и у взрослых. От крепитирующих воспалительных и ателектатических хрипов надо отличать шум трения плевры, обычно выслушиваемый при вдохе и выдохе. Звук падающей капли и звук плеска при пневмо­тораксе у детей отмечается редко.

 

Пальпация

 

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходи­мо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую — плевральную.

Первого рода болезненность встречается:

1) при воспалительных процес­сах в мягких тканях;

2) при поражениях межреберных мышц (для последних характерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьях обычно на всем протяжении);

3) при поражении ребер и грудины (при перело­ме, ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст-крепитацию); при воспалении надкостницы — припухание и неровности соответствующего участ­ка ребра или грудины. Надо помнить, что болезненность при пальпации этих участков встречается при болезнях системы крови (лейкозы и т. д.);

4) при за­болеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 болевые точки: у по­звоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто от­дают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить груд­ную клетку (уменьшается подвижность легких). В отличие от невралгические плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгических — усиливаются).

Методом пальпации определяется толщина кожной складки на симме­трично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Утол­щение кожной складки наблюдается при экссудативном плеврите, особенно гнойном; меньше оно выражено при туберкулезном бронхоадените на сторо­не поражения. Утолщение кожной складки объясняется нарушением иннерва­ции кожной зоны проекции внутреннего органа (легкого), что вызывает изме­нение трофики этого участка поверхности с развитием реактивного отека лимфо- и гемостаза, с вовлечением венозной сети при перипроцессе.

Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше), при наличии полостей в легких (укороче­но расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легко­го), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмото­ракс, опухоль плевры).

При заболеваниях, границы легких могут изменяться.

Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давле­ния, а также при параличе диафрагмы.

 

Признаки рестрикции и обструкции

 

 

Признак	Рестрикция	Обструкция
		Вне грудной клетки	В грудной клетке
Частота дыхания	↑	↑	Норма, ↑
Длительность вдоха	↓	↓	Норма
Длительность выдоха	↓	Норма	↑
Участие дыхательных мышц	На вдохе	На вдохе	На вдохе и выдохе (мышцы живота)
Втяжения грудной клетки	++	++	Часто +
Глубина дыхания	↓	Норма, ↓	Норма, ↓.
Аускультативные симптомы	Стонущее дыхание, мелкопузыр. хрипы	Шумный вдох, стридор	Свистящий выдох, сухие хрипы
Рентгенологические дан­ные	Снижение воздуш­ности, затемнения	Норма	Увеличение воз­душности

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: