Рентгенограмма левого голеностопного сустава от 02.02.2016

Выписной эпикриз.

Фамилия, имя, отчество пациента: Максатов Асылбек Ержанулы

Дата рождения, возраст: 25.02.2011 г., 5 лет

Домашний адрес: Алмалинский р-н ул. Казыбек би д 15 кв 56

Даты: поступления 01.02.2016 выбытия 11.02.16г.

Полный диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети левой большеберцовой кости.

Исход лечение: улучшение Источник финансирования: Республиканский

Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области правой ступни, левой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

Anamnesis morbi: Со слов матери ребенок считает себя больным с 30.01.2016, когда во время игр во дворе упал с горки появилось ощущение, что «подвернул» ногу. Боль тупая, локализовывалась в левой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.01.2016 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной ногой. 01.02.2016 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5°. Последнюю неделю больной отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделение ГДКБ №1. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети большеберцовой левой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.

 

Аn. vitаe: Ребенок от 2 беременности, 1родов. Родился в срок. Профилактические прививки получал по календарю. Растет и развивается соответственно возрасту. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена. Посещает дошкольное уреждение Детский сад № 118.

 

Аллергоанамнез: Со слов родителей пищевой и лекарственной аллергии не отмечалось

Трансфузионный анамнез: со слов мамыпереливания крови и ее компонентов ребенку не проводилось.

 

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический,.Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет.При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis: При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия левой стопы. Опора на левую стопу болезненна. Движения в левом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия левой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

Лабораторно-инструментальное обследование:

ОАК(02.02.2016)

Гемоглобин. 121 г/л

Лейкоциты.. 8,0∙10⁹/л

СОЭ........ 18 мм/ч

Лейкоцитарная формула

	Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
Миело­циты	Юные	Палочко­ядерные	Сегменто­ядерные
Норма
Границы	0-1	2-4		0-3	3-5	51-67	20-25	4-8
Найдено при исследовании

 

· Общий анализ мочи (02.02.2016)

· Цвет – соломенно-желтый

· Прозрачность – прозрачная

· Реакция – кислая

· Плотность – 1020

· Белок - отрицательно

· При микроскопическом исследовании:

· Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

· Лейкоциты 0-2 в поле зрения

· Эритроциты 0-1 в поле зрения

· Кристаллы фосфаты в небольшом количестве

Рентгенограмма левого голеностопного сустава от 02.02.2016

На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно-травматическую патологию нет.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулез кости, травма.

Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием салицилатов.

Флегмона по клинике напоминает остеомиелит.

Но:

· Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;

· При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно образование контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.

Тем не менее, в некоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течение операции.

Туберкулез кости. Встречается гораздо реже, чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого характера, поэтому больной ребенок может продолжать ей пользоваться. Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция. При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя туберкулеза.

Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Лечение:

Дезинтоксикационная терапия (глюкоза 5 %. Реополиглюкин и тд)

Антибактериальная терапия Каждые 3—5 дней следует идентифицировать флору и определять чувствительность к антибиотикам. Антибиотики назначать с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Если общепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4 дней не обрывает течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериальному введению антибиотиков.

Местное лечение

Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60—70^ с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток.

Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения антибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояние между отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости.

Последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с последующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком и пульсирующей струей антисептика.

Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1% хлористо-водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (гибитана), 0,1% раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят антибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).

Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более.

 

.

В результате лечения: Проведена операция в объеме «Чрезкожные остеоперфорации нижней трети левой большеберцовой кости». В ходе операции был получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев отделяемого. Послеоперационный период протекает благоприятно. Больной получает антибактериальную терапию (бензилпенициллин-натриевую соль по 500000 ЕД 4 раза в день и оксациллин по 0,5 4 раза в день), витамины С и В₆. Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в левой стопе, лечение продолжает в полном объеме.

 

Status localis: Рана в послеоперационной области чистая, зажила первичным натяжением. Обработана рана раствором бетадина

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: