Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Структура онкологічної служби в Україні

Лекція № 15

«Догляд за онкологічними хворими»

З дисципліни: «Медсестринство в хірургії»

Викладач: Гайдамака В.К.

м. Берислав

План

1. Організація онкологічної служби в Україні.

2. Доброякісні та злоякісні пухлини, їх клінічні ознаки, діагностика. Стадії розвитку злоякісних пухлин.

3. Теорії походження пухлин.

4. Класифікація пухлин.

5. Лікування передракових захворювань і злоякісних пухлин.

6. Диспансеризація онкологічних хворих.

7. Профілактика раку. Догляд за онкологічними хворими. Деонтологія в онкології.

Організація онкологічної служби в Україні. Структуру цієї служби можна подати у вигляді такої схеми:

Структура онкологічної служби в Україні

Головною структурною ланкою онкологічної служби є онкологічний диспансер. Його співробітники проводять профілактичні заходи, ранню діагностику, диспансерне спостереження і лікування хворих зі злоякісними пухлинами і передраковими захворюваннями. Вони організують і контролюють проведення проф-оглядів, ведуть систематичний облік статистичних матеріалів, аналізують їх. Вивчають віддалені результати лікування, проводять санітарно-освітню роботу.

При міських поліклініках і центральних районних лікарнях створені онкологічні й оглядові кабінети. У великих міжрайонних лікарнях функціонують онкологічні відділення. В онкологічному кабінеті працює онколог або лікар, який відповідає за онкологічну службу району. Тут ведеться прийом онкологічних хворих, їх облік, диспансеризація.

В оглядових кабінетах і на ФАПах прийом хворих ведуть досвідчені акушерки і фельдшери, які 1 раз на рік обстежують усіх жінок віком понад ЗО років, що звернулися в поліклініку або на ФАП із приводу будь-якого захворювання. У жінок беруть мазки із шийки матки для цитологічного дослідження. Крім статевих органів, обов'язково обстежують шкірні покриви, молочні залози і пряму кишку. У разі виявлення будь-якої патології хворих направляють до лікарів-спеціалістів. Такі обстеження дозволили значно знизити онкологічну захворюваність і смертність від злоякісних пухлин у багатьох областях України.

У флюорографічних кабінетах щорічно проводять обстеження грудної клітки в усіх осіб, які проживають на території, що обслуговує поліклініка. Це дозволяє виявити пухлини легень у ранніх стадіях.

Пухлини — це патологічне розростання тканин, яке вирізняється автономним ростом, поліморфізмом і атипією клітин.

Галузь медицини, яка вивчає причини виникнення, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також їх лікування та профілактику, називається онкологією.

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини.

Доброякісні пухлини вирізняються експансивним ростом (тобто ростуть, розсуваючи і відтісняючи тканини і органи). Ростуть вони повільно, не проростають у прилеглі тканини. Доброякісні пухлини часто мають капсулу. Рідко пухлина вкривається виразками. Вони не метастазують, після хірургічного видалення не рецидивують.

Злоякісні пухлини характеризуються інфільтративним ростом. Вони швидко проростають і руйнують прилеглі тканини. Злоякісні пухлини часто вкриваються виразками, метастазують, спричинюють ракову кахексію. Часто рецидивують після хірургічного видалення.

Розрізняють два типи росту пухлин: екзофітний і ендофітний.

У першому випадку пухлина звичайно росте в просвіт органа, нерідко досягаючи великих розмірів, чітко відмежована від прилеглих тканин, метастазує рідше і пізніше; у другому — проникає в стінку органа, поширюється на суміжні органи, не має чітких меж, швидко метастазує в лімфатичні вузли і віддалені органи.

Доброякісні і злоякісні пухлини не мають чітких патогномо-нічних ознак. В основу ранньої діагностики злоякісних пухлин покладено принципи онкологічної настороженості.

Під час опитування хворого слід звертати увагу навіть не незначні і часто нечіткі скарги. Це можуть бути скарги на загальну слабість, зниження апетиту, неприємні відчуття в якійсь ділянці тіла, збільшення лімфатичних вузлів та ін. Мають також значення тривалість і динаміка захворювання.

Онкологічну настороженість слід проявити і тоді, коли хворі скаржаться на порушення функцій органа: утруднене ковтання (симптом раку стравоходу); блювання, запори і проноси (прояви раку кишечнику); втрату сезонності і періодичності, які характерні для виразкової хвороби (спостерігається при раку шлунка); болючість сечовипускання, домішки крові в сечі (прояви раку сечового міхура); посилене слиновиділення (симптом раку ротової порожнини і стравоходу); тривкий кашель, який не піддається лікуванню, та появу великої кількості мокротиння з прожилками крові в ньому (прояви раку легень).

Об'єктивне обстеження хворого розпочинають з огляду шкіри. Важливе значення має загальний вигляд хворого. Блідість шкіри, сіруватий чи землистий її відтінок, схуднення повинні навести на думку про наявність злоякісної пухлини.

Під час пальпації шкіри і підшкірної жирової клітковини можна виявити м'які доброякісні пухлини жирової тканини, кісти сальних залоз, які нерідко локалізуються на волосистій частині голови, а також базаліому (у вигляді щільного неболючого вузлика жовтувато-рожевого забарвлення). Лікаря мають насторожити виразки, які довго не загоюються, чи тріщини, які кровоточать. Пальпацію пухлини потрібно проводити дуже обережно, кінчиками пальців, не травмуючи її. Необхідно визначити її розміри, консистенцію, чіткість меж, болючість, характер поверхні, відношення до прилеглих тканин. Доброякісні пухлини мають гладеньку поверхню, чіткі межі, рухливі. Злоякісні пухлини щільні, малорухливі, горбисті, спаяні з прилеглими тканинами. Необхідно обстежити лімфатичні вузли. Під час пальпації живота необхідно звернути увагу на розміри, щільність та поверхню печінки. Асцит свідчить про злоякісну пухлину органів черевної порожнини. Обов'язковим є пальцеве обстеження прямої кишки, під час якого можна виявити пухлину, поліп, тріщину тощо. Жінкам проводять бімануальне гінекологічне обстеження.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Для уточнення діагнозу і поширення пухлинного процесу проводять:

лабораторні дослідження (клінічний аналіз крові і сечі, аналіз мокротиння і шлункового соку, біохімічні аналізи крові, визначення ферментів, дослідження кісткового мозку);

рентгенологічні дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, флебографія, ангіографія, лімфографія, комп'ютерна томографія);

радіоактивну діагностику (сканування, сцинтиграфія);

ендоскопічні дослідження (езофагоскопія, гастроскопія, рек-тороманоскопія, колоноскопія, бронхоскопія, цистоскопія, меді-астиноскопія, лапароскопія);

ультразвукове сканування (сонографія);

термографію;

морфологічну діагностику (біопсія);

цитологічну діагностику (мазок-відбиток, цитологічне дослідження пунктату, мокротиння і шлункового соку);

ядерно-магнітний резонанс;

лазерну діагностику.

Розрізняють 4 стадії злоякісних пухлин:

1-ша стадія — пухлина невеликих розмірів, з чіткими межами, не проростає в стінку органа, метастазів немає;

2-га стадія — пухлина середніх розмірів, може проростати в стінку органа, але не виходять за його межі; є одиничні метастази в найближчі лімфатичні вузли;

3-тя стадія — пухлина великих розмірів з нечіткими контурами, малорухлива, проростає в усі шари стінки органа і прилеглі тканини, є множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

4-та стадія — пухлина будь-якого розміру, яка проросла в суміжні органи і тканини; є віддалені метастази в органи і лімфатичні вузли.

В усьому світі користуються класифікацією ТИМ. У ній є такі характеристики:

індекс Т — це розмір пухлини (стадії Т—Т4);

індекс N — характеризує ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N0 — метастазів немає;

N1 — є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;

N2 — є метастази в лімфатичних вузлах другого порядку;

N3 — є метастази у віддалених лімфатичних вузлах;

індекс М (теіазіазиз) — наявність віддалених гематогенних або лімфогенних метастазів в органи: Мо — метастазів немає; Мі — метастази є.

Класифікація пізніше була розширена ще двома характеристиками: О — ступінь злоякісності і Р — ступінь проростання стінки порожнистого органа (для пухлин травного каналу).

Існують такі теорії походження пухлин:

1.. Теорія подразнення Р. Вірхова, згідно з якою постійна або часта травматизація тканин прискорює процеси поділу клітин, що на певному етапі можуть трансформуватись у пухлинний ріст.

2. Теорія зародкових зачатків Д. Конгейма. Згідно з цією теорією в ранніх стадіях розвитку зародка в різних ділянках може виникнути більше клітин, ніж це потрібно для відповідної частини тіла. Деякі клітини можуть утворити "дрімаючі" зачатки, які мають високий потенціал енергії росту і під впливом певних факторів можуть розростатися, набуваючи пухлинних ознак.

3. Регенераційно-мутаційна теорія Фішера —Вазельса. Перетворення нормальних регенерувальних клітин на пухлині відбувається внаслідок змін у метаструктурах (наприклад, унаслідок мутації).

4. Вірусна теорія. Вірус, укорінюючись у клітину, діє на генному рівні, порушуючи процеси регуляції поділу клітин.

5. Імунологічна теорія, згідно з якою в організмі постійно відбуваються різні мутації, у тому числі й пухлинна трансформація клітин. Імунна система швидко ідентифікує атипові клітини і знищує їх. Порушення в імунній системі призводять до того, що одна з трансформованих клітин не знищується. Це спричинює розвиток новоутворення.

Сучасна поліетіологічна теорія походження пухлин виділяє такі причини пухлинної трансформації клітин: вплив механічних факторів, дія хімічних і фізичних канцерогенів, онкогенних вірусів. Пухлина виникає за наявності не тільки канцерогенних факторів, а й генетичної схильності і певного стану імунної системи.

Зі сполучної тканини розвиваються фіброми, ліпоми, хондро-ми й остеоми, з м'язової тканини — міоми, із судин — ангіоми і лімфангіоми, з нервової — гліоми, невриноми і гангліоневро-ми, з епітеліальної — папіломи, аденома і дермоїд.

Фіброма розвивається з волокнистої сполучної тканини і містить фібробласти. Розрізняють тверду і м'яку фіброми. Тверда фіброма, крім волокнистої сполучної тканини, містить веретеноподібні клітини, подібні до фібробластів або фіброцитів, і колагенові волокна; м'яка — елементи жирової тканини, судини або кістки. Фіброма не зрощена з прилеглими тканинами, вона рухлива і гладенька. М'яка фіброма локалізується найчастіше на шкірі або слизових оболонках, має ніжку і називається поліпом. Тверда фіброма росте звичайно в підшкірній жировій клітковині. Фіброми, які локалізуються у фасціях і апоневрозах, називаються дермоїдами.

Ліпома містить жирову і незначну кількість сполучної тканини, оточена капсулою, іноді досягає великих розмірів. Ліпома локалізується в підшкірній жировій клітковині. Вона округла і м'яка. Під час пальпації визначають її частки.

Хондрома — горбиста пухлина, що розвивається зі зрілої хрящової тканини. Вона вкрита стоншеною шкірою, нерухлива, різко деформує кістку. Уражує фаланги пальців, суглобові поверхні кісток кисті і стопи, кістки таза, ребра, лопатки, трахею, гортань.

Остеома — пухлина зі зрілої кісткової тканини. Вона щільна, горбиста. Локалізується в метафізі довгих трубчастих кісток, на ребрах, тазових кістках, лопатках.

Міома росте як у поперечносмугастих м'язах (рабдоміома), так і в гладких (лейоміома). Ця пухлина має капсулу, іноді досягає великих розмірів. Розвивається в матці, кишечнику, сечовому міхурі.

Ангіома — це доброякісна пухлина, що розвивається з кровоносних (гемангіоми) або лімфатичних (лімфангіоми) судин. Розрізняють капілярну (просту), кавернозну (печеристу) і розгалужену ангіоми.

Гліома — пухлина, яка походить із клітин нейроглії. Розвивається в головному і спинному мозку.

Невринома — пухлина периферійних нервів і задніх корінців спинного мозку, яка розвивається за ходом нервових стовбурів. Вона щільна і болюча.

Гангліоневрома — пухлина, яка розвивається з гангліїв симпатичної частини вегетативної нервової системи. Вона щільна, може з'єднуватися з одним з корінців спинного мозку.

Папілома — доброякісна пухлина з васкуляризованої сполучної тканини, вкритої багатошаровим епітелієм. Вона може бути плоскою або мати вигляд бородавки. Мало турбує хворого. Якщо локалізується в кишечнику, сечовому Міхурі чи нирковій лохан-ПІ, може спричинити кровотечу.

Аденома — пухлина залозистої тканини, яка має будову залози. Розвивається в залозистих органах (молочній і щитоподібній залозах, яєчниках).

Дермоїд (дермоїдна киста) — пухлина, яка походить з ембріональних зачатків ектодерми. Це кістоподібне утворення, вкрите зсередини епідермісом, у порожнині якого містяться сальна маса, луби, волосся, епідерміс.

Розрізняють такі злоякісні пухлини: саркома, лімфосаркома, рак.

Саркома розвивається з незрілої сполучної тканини. Вона характеризується швидким інфільтративним ростом, ранніми метастазами і частими рецидивами в післяопераційний період. На розрізі тканина саркоми біло-рожева, нагадує м'ясо риби.

Лімфосаркома походить з лімфатичних вузлів. Розвивається в молодому віці, швидко росте, проростає і руйнує прилеглі тканини.

Рак — злоякісна пухлина, яка розвивається з покривного або залозистого епітелію. Вона складається із сполучнотканинної строми з розвинутими лімфатичними і кровоносними судинами і паренхіми з епітеліальних клітин, розміщених у вигляді окремих осередків. Якщо строми мало і пухлина складається з великих осередків, то її називають мозкоподібним раком. У разі переважання строми пухлина називається скіром. Розвивається в усіх органах і тканинах, де є епітеліальні елементи, але найчастіше — у легенях, молочній залозі, на шкірі, у шлунку і матці.

При доброякісних пухлинах проводять оперативне лікування (видалення пухлини).

При злоякісних пухлинах призначають оперативне лікування, променеву терапію, хіміотерапію, гормонотерапію, симптоматичне лікування. Застосовують також імунотерапію, лазерне опромінення, гіпертермію, кріохірургію.

Видалення злоякісного новоутворення — найрадикальніший, а при деяких локалізаціях — єдиний метод лікування. Хворим зі злоякісними пухлинами проводять такі операції: звичайні радикальні, розширені, комбіновані, надрадикальні, паліативні або умовно радикальні, симптоматичні.

Звичайна радикальна операція — це видалення пухлини (в межах здорових тканин) з регіонарними лімфатичними вузлами, а часто і з органом, з якого вона росте.

Розширена операція — це видалення органа (або його частини) з розширенням меж резекції, а також видалення регіонарних метастазів.

Надрадикальна операція — це видалення органа, що уражений пухлиною, і суміжних органів, які вона проростає.

Паліативна операція — видалення пухлини, але не завжди в межах здорових тканин і без видалення регіонарних лімфатичних вузлів.

Симптоматична операція не передбачає видалення пухлини (накладання анастомозу між шлунком і тонкою кишкою при неоперабельному раку пілоричного відділу шлунка, який супроводжується його непрохідністю).

Променеву терапію застосовують у 60 — 70 % онкологічних хворих. Головна її мета — максимальне ушкодження пухлини і мінімальне — здорових тканин. Проводять зовнішнє, внутрішньопорожнинне і внутрішньотканинне опромінення. Для зовнішнього опромінення використовують апарати ГУД-⁴⁰⁰Со, "Рокус", "Луч", а також випромінювачі електронних пучків. При внутрішньотканинній і внутрішньопорожнинній променевій терапії застосовують тверді радіоактивні препарати, які за допомогою капсул, трубок чи голок уводять у прилеглі тканини або природні отвори (ротову порожнину, пряму кишку, сечовий міхур, порожнину матки). Під час проведення променевої терапії можливі такі ускладнення: слабість, порушення сну, втрата апетиту, нудота, блювання, серцебиття, задишка, променевий дерматит, некрози, хронічні виразки, атрофія шкіри з телеангіектазіями, індуративний набряк підшкірної жирової клітковини та ін.

Учені з університету у м.Чікаго розробили препарат піфітринальфа, який тимчасово блокує пухлинний супресор р⁵³. Блокуючи дію р⁵³, можна запобігти відмиранню здорових клітин кровотворної системи і травного каналу під час хіміотерапії і променевої терапії. Це перший препарат, який дозволяє зменшити побічну дію хіміотерапії і променевої терапії.

Хіміотерапія застосовується як самостійно, так і в комплексі з іншими методами лікування. Застосовують такі хіміопрепарати: алкілувальні (тіофосфамід, циклофосфан, ембіхін, бензотеф, сарколізин, хлорбутин, допан, мієлосан, іміфос), антиметаболіти (фторатур, метотрексат, 5-фторурацил, меркаптокурин, циро-зинарабінозид), алкалоїди (вінбластин, подофілін, вінкристин, колхіцин, колхамін, ельдизин (сіль напівсинтетичного похідного вінбластину), цитостатики (новембіхін, циклофосфан, допан, ТіоТЕФ, мітотам, прокарбазин, азатіоприн, меркаптопурин, ге-лезар тощо), протипухлинні антибіотики (хризомалін, полівоміцин, рабівоміцин).

Нині на ринку з'явилися ліпосомальні протипухлинні препарати, які належать до класу антибіотиків антрациклінового ряду (дауносом, доксил, келікс, ліподокс).

Гормональні препарати застосовують переважно для лікування гормонально-залежних пухлин. При раку молочної залози застосовують препарати чоловічих статевих гормонів (тестостерону иропіонат, тестенат, метилтестостерон), а при раку передміхурової залози — жіночі статеві гормони (діетилстильбестрол, фосфестрол, синестрол, флутамід). До гормонотерапії злоякісних пухлин молочної залози слід віднести видалення яєчників та променеву кастрацію.

Використовують також ферментні протипухлинні препарати (а-аспарагіназа).

Як протипухлинні засоби застосовують також деякі радіонукліди: ¹³¹І (при раку щитоподібної залози), ³²Р (при поліцитемії), ¹⁹⁸Аи (при раку легень і яєчників).

Призначають нестероїдні препарати: тамоксифенбене (при раку молочної залози й ендометрію), аредіа (інгібітор резорбції кісткової тканини, спричиненої остеобластами).

Пряму цитостатичну і цитолітичну дію на пухлинні клітини має "Україн-ретард", який не ушкоджує здорові клітини організму, є імуномодулятором, не спричинює цитопені'ї та алопеції.

В онкологічній практиці нині застосовують 4 види імунотерапії: активну, пасивну, адаптивну та елімінаційну. Активна імунотерапія посилює імунологічну відповідь організму на пухлину, яка виникла. Пасивна імунотерапія полягає у введенні хворому готових антитіл, адаптивна — у введенні імунокомпетентних клітин. Елімінаційна імунотерапія — новий метод імуностимуляції, що дозволяє знешкодити речовини, що блокують імунологічну відповідь.

Симптоматичне лікування включає призначення наркотичних і ненаркотичних анальгетиків; препаратів, що поліпшують серцево-судинну діяльність, функції дихальної системи. Проводять дезінтоксикаційну терапію. Призначають вітаміни, снодійні засоби.

Головною метою профілактичних оглядів є виявлення передракових захворювань або ранніх стадій раку, коли вони ще не мають вираженої симптоматики.

Індивідуальні профогляди проводять, коли хворий перебуває в стаціонарі або звертається в поліклініку з приводу будь-якого захворювання.

Комплексні профогляди проводяться на підприємствах.

Цільові профогляди проводять з метою виявлення певних захворювань.

Диспансеризація хворих з передраковими захворюваннями і злоякісними новоутвореннями. Виділяють 4 клінічні групи хворих:

Іа — хворі, в яких підозрюють злоякісні новоутворення;

16 — хворі з передраковими захворюваннями;

II— хворі зі злоякісними новоутвореннями, яким показане
лікування за радикальною програмою;

III — особи, які вилікувалися;

IV — хворі з поширеним злоякісним пухлинним процесом. Для обліку і диспансеризації онкологічних хворих уведені

спеціальні облікові форми:

1. Повідомлення про хворого, якому вперше в житті встановлено діагноз раку або іншого злоякісного новоутворення (ф. № 909о).

2. Протокол про виявлення у хворого злоякісної пухлини в пізніх стадіях (ф. № 027-3о).

3. Виписка з медичної карти стаціонарного хворого зі злоякісним новоутворенням (ф. № 027-1о).

4. Контрольна карта диспансерного спостереження (ф. № З0-6о).

Після лікування хворих обстежують протягом першого року 1 раз на квартал, потім — 1 — 2 рази на рік. Онкологічні хворі повинні перебувати на диспансерному обліку впродовж усього життя.

Профілактика раку — це насамперед здоровий спосіб життя, зокрема раціональне харчування, відмова від зловживання алкоголем і куріння.

Особиста профілактика раку. Слід звертати увагу на такі ознаки:

наявність бородавок, щільних рубців, пігментних утворень, жировиків;

наявність вузлів і ущільнень у молочній залозі, підшкірній жировій клітковині;

наявність виразок, що довго не загоюються;

тривалі розлади акту ковтання, функцій травного каналу, сечовипускання.

Загальна профілактика раку — це боротьба із забрудненням довкілля, створення нормальної екологічної обстановки.

Деонтологія в онкології має певні особливості, які повинні враховувати медичні працівники.

Слід максимально оберігати психіку хворого, встановити нормальний контакт із пацієнтом, проявляючи делікатність, терпіння і доброзичливість. Знаменитий онколог М.М. Петров писав: "Хірургія досягає вершин своїх можливостей лише в тому випадку, коли вона буває прикрашена вищими проявами безкорисливої турботи про хвору людину і при тому не тільки про його тіло, а й про стан його психіки".

В онкологічному відділенні, в діагностичному кабінеті, перев'язочній чи операційній не дозволяється вживати такі терміни, як "рак", "саркома", "метастази", "злоякісна пухлина" тощо. Замість них вживається термін "захворювання". Забороняється давати будь-які відомості про онкологічного хворого стороннім особам, особливо по телефону. Медсестра не повинна інформувати родичів про характер захворювання, оперативне втручання, прогноз. Усі ці питання повинен вирішувати лікар або завідуючий відділенням.

Медична сестра здійснює догляд за хворими зі злоякісними новоутвореннями. Вона теж не повинна вживати зазначених вище термінів. Слід пам'ятати, що психіка онкологічних хворих дуже лабільна.

Не слід розміщувати нових хворих у ті палати, де є хворі з пухлинами в пізніх стадіях. Хворому не слід говорити про те, що не вдалося повністю видалити новоутворення. Потрібно попередити хворого та його родичів, що лікування знахарськими методами може призвести до небезпечних наслідків.

Мокротиння, яке відкашлюють хворі на рак легень і гортані, збирають у спеціальні плювальниці з притертими кришками. Медсестра повинна щоденно мити їх гарячою водою і дезінфікувати 10 — 20 % розчином хлорного вапна. Сечу і кал для дослідження збирають у судно, яке потрібно регулярно мити гарячою водою з хлорним вапном.

Роль фельдшера в діагностиці і профілактиці онкологічних захворювань полягає в ранньому виявленні передракових захворювань, доброякісних і злоякісних пухлин, своєчасному направленні хворих на консультацію до онколога. Він також проводить диспансерне спостереження за онкологічними хворими, здійснює догляд за хворими із задавненими формами раку.

Висновок

Матеріали лекції підібрано вірно згідно теми і відповідають сучасним уявленням та досягненням в онкології. В доступній формі висвітлені механізми розвитку злоякісного процесу, організація онкологічної служби в Україні, основні методи діагностики, профілактики та лікування онкохворих.

Матеріал лекції може бути використаний як основний лекційний матеріал.

Література

1.Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002. – С. 295 – 307.

2. Дрижак В.І, Домбрович М.І. Медсестринство в онкології.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2001.- С. 23 – 44.

3. Усенко О.Ю., Білоус Г.В., Путинцева Г.Й.. Хірургія.- К.: ВСВ, Медицина, 2010. – С. 200 – 218.

4. Роздольський І.В. Посібник з хірургії.- К.: Здоров’я, 2003. – С. 253 – 264.