 |
о несчастном случае на производстве
|
|
|
|
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ Директор ОАО «Добровольский А. И.» !@#$% |
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
| "21" июня 2010 года. |
| Печать |
АКТ № 126
о несчастном случае на производстве
| 1. Дата и время несчастного случая | 17.06.2010 года в 08:30 | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | |||||||||||||||||
| 0 часов 30 минут | |||||||||||||||||
| количество полных часов от начала работы) | |||||||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||||||||||
| ОАО «Ургалуголь», п. Чегдомын, ул. Магистральная 3 | |||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и | |||||||||||||||||
| Дорожное хозяйство, ОКВЭД 05 | |||||||||||||||||
| отраслевая принадлежность, ОКВЭД основного вида деятельности; фамилия, | |||||||||||||||||
| Директор Добровольский А. И. | |||||||||||||||||
| инициалы работодателя - физического лица) | |||||||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | Отдел материально-технического обеспечения | ||||||||||||||||
| 3. Организация, направившая работника | ОАО «Ургалуголь» | ||||||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | |||||||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||||||||
| Главный инженер Попов Р.Д. | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||||||||
| Начальник отдела персонала Шкляр К.Н.. | |||||||||||||||||
| Инженер по охране труда Юрчук И.С. | |||||||||||||||||
| Инспектор ростехнадзора Борисенко Н.А. Председатель профсоюза Петров А.Ф. | |||||||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | Пугачев Петр Андреевич | ||||||||||||||||
| дата рождения | 22.10.1987 года | ||||||||||||||||
| профессиональный статус | рабочий | ||||||||||||||||
| профессия (должность) | Водитель | ||||||||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | 1 год 8 месяцев | ||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| в том числе в данной организации | 1 год 8 месяцев | ||||||||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||||||||
| 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда | |||||||||||||||||
| Вводный инструктаж | 31.10.2008 года | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой / 17.06.2010 года | |||||||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный | |||||||||||||||||
| случай | 02.06.2010 года | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Стажировка: с "01" ноября 2008 г. по "05" ноября 2008 г. | |||||||||||||||||
| (если не проводилась - указать) | |||||||||||||||||
| Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "19" января 2009 г. по "04" февраля 2009 г. | |||||||||||||||||
| (если не проводилось - указать) | |||||||||||||||||
| Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении | |||||||||||||||||
| которой произошел несчастный случай | 05.02.2009 г. запись в журнале регистрации проверки | ||||||||||||||||
| (число, месяц, год, N протокола) | |||||||||||||||||
| знаний работников по охране труда №157 | |||||||||||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | |||||||||||||||||
| Буровая установка ПБУ-2 на базе автомобиля КАМАЗ 4310 установлена с правой стороны у седьмой | |||||||||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных | |||||||||||||||||
| опоры (при движении пос. Чегдомын) пойменного моста на автодороге ведущей в разрез 2 километр | |||||||||||||||||
| производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе | |||||||||||||||||
| Между п. Чегдомын и разрезом «Буреинский». Поверхность земли неровная с ямами и буграми различных | |||||||||||||||||
| осмотра места несчастного случая) | |||||||||||||||||
| размеров, поросшими густой и высокой растительностью и камышом. Высота растительности более | |||||||||||||||||
| двух метров. | |||||||||||||||||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | |||||||||||||||||
| Буровая установка ПБУ-2-118 на базе автомобиля КАМАЗ 43114, 2008 г/в, ЗАО «Геомаш» | |||||||||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | |||||||||||||||||
| 8. Обстоятельства несчастного случая | 17.06.2010 г. Бригада в составе инженера-геолога 2 категории | ||||||||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, | |||||||||||||||||
| Пытько Ю.Ф., бурильщика Агафонова В.Н. водителя Пугачева П.А. была направлена в район | |||||||||||||||||
| предшествовавших несчастному случаю, описание | |||||||||||||||||
| пойменного моста на автодороге ведущей в разрез для проведения изыскательских работ. | |||||||||||||||||
| событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и | |||||||||||||||||
| После прибытия на место работ Пугачев П.А. остановил автомобиль у седьмой опоры моста с правой | |||||||||||||||||
| другие сведения, установленные в ходе расследования) | |||||||||||||||||
| стороны (при движении из п. Чегдомын) буровой установкой к мосту. Пытько Ю.Ф. и Агафонов В.Н. | |||||||||||||||||
| вышли из автомобиля через правую дверь. Пугачев П.А, выходил через левую дверь. Спустясь | |||||||||||||||||
| на последнюю ступень спрыгнул на землю. На неровной поверхности с густой растительностью | |||||||||||||||||
| Пугачев П.А. оступился, в результате чего подвернул голень правой ноги. После этого Пытько Ю.Ф. | |||||||||||||||||
| и Пугачев П.А направились на бузу ОМТО на ул. Магистральная 6 для постановки автомобиля | |||||||||||||||||
| на стоянку. Автомобилем управлял водитель Пугачев П.А, | |||||||||||||||||
| После постановки автомобиля Пугачев П.А. на личном автомобиле направился в АБК | |||||||||||||||||
| на ул. Магистральная 3, где обратился за оказанием первой медицинской помощи в медицинскую | |||||||||||||||||
| амбулаторию. Медицинской сестрой Скрягой А.У. была проведена обработка правого голеностопа | |||||||||||||||||
| мазью «Фастум Гель» и наложена повязка эластичным бинтом. После чего Пугачев П.А. был | |||||||||||||||||
| направлен в поликлинику по месту жительства для прохождения лечения. | |||||||||||||||||
| 8.1. Вид происшествия | Падение пострадавшего | ||||||||||||||||
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||||||||||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья | Дисторсия правого голеностопного сустава | ||||||||||||||||
| Относится к категории легких травм | |||||||||||||||||
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | |||||||||||||||||
| нет | |||||||||||||||||
| (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением | |||||||||||||||||
| по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | |||||||||||||||||
| 8.4. Очевидцы несчастного случая | Пытько Ю.Ф. п. Чегдомын ул. Центральная 34 кв. 17 тел.89765491278 | ||||||||||||||||
| Агафонов В.Н. п. Чегдомын ул. 60 лет октября 5 кв. 7 тел. 8 9768756732 | |||||||||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | |||||||||||||||||
| 9. Причины несчастного случая | Неосторожность пострадавшего | ||||||||||||||||
| (указать основную и сопутствующие причины | |||||||||||||||||
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |||||||||||||||||
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |||||||||||||||||
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | |||||||||||||||||
| Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны должностных | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований | |||||||||||||||||
| и иных лиц. | |||||||||||||||||
| законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, | |||||||||||||||||
| Грубой неосторожности со стороны Пугачева П.А. комиссией не установлено. | |||||||||||||||||
| предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами | |||||||||||||||||
| несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта | |||||||||||||||||
| грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) | |||||||||||||||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | |||||||||||||||||
| (наименование, адрес) | |||||||||||||||||
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | |||||||||||||||||
| Обстоятельства несчастного случая разобрать в коллективе ИГО и с водителями ОМТО до 05.07.2010 г | |||||||||||||||||
| Ответственный Начальник ИГО Проханов А.Ф. | |||||||||||||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | Попов Р.Д 21.06.2010 г. | ||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||
| Шкляр К.Н 21.06.2010 г. | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||
| Юрчук И.С 21.06.2010 г. | |||||||||||||||||
| -Борисенко Н.А 21.06.2010 г. | |||||||||||||||||
| Петров А.Ф 21.06.2010 г. | |||||||||||||||||
| (фамилии, инициалы, дата) | |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...