 |
Профилактика внутрикоронарного тромбоза.
|
|
|
|
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
Зав.кафедрой д.м.н., проф. Р.И. Сайфутдинов.
Преподаватель к.м.н., доцент Л.М.Шукшина
Эпикриз
Бабнищева Алексея Александровича, 49 лет
Клинический диагноз:
а) Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени, в стадии декомпенсации
б) Осложнение основного заболевания: Диабетические микроангиопатии: непролиферативная ретинопатия, субклиническая полинейропатия 1 стадии; диабетические макроангиопатии: ишемическая болезнь сердца, последствия перенесенного инсульта.
в) Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 3 степени, ОВР, сердечная недостаточность IIА, ожирение I степени.
Время курации с:27.10.11
по: 31.10.11.
Группа 45
Куратор-студент С.Ю.Ильясов
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество больного Бабищев Алексей Александрович
Возраст 49 лет, 12.12.1962 года
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: среднетехническое
Семейное положение женат
Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время не работает
Постоянное место жительства Оренбургская область, Саракташский район, с. Черный Отрог, ул. Колхозная 46
Дата поступления в стационар 26.10.2011 год
Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет II типа, декомпенсация
Жалобы
Пациент на момент курации жалуется умеренную сухость во рту, жажду, периодический кожный зуд, пальцев рук и ног, ухудшение зрения, повышенное артериальное давление до 210/120, головные боли. Одышка при физических нагрузках и общую слабость.
История настоящего заболевания
Алексей Александрович считает себя больным с 2003 года когда во время очередного медосмотра было обнаружено повышение содержание глюкозы в крови до 17 ммоль/л. Больной проигнорировал эти данные и очередные 2 года не лечился. В 2005 году сильно снизилось зрение, и эндокринологом было назначено лечение в виде сахароснижающего препарата манинила. Больной не на что не жаловался до декабря 2010 года, когда произошло очередное обострение данного заболевания, терапевтом был направлен в ОКБ №1 в отделение эндокринологии, где было проведено лечение, подбор препарата инсулина. 14.07.2011 года произошел инсульт, находился в отделении реанимации ЦРБ, через 3 недели был переведен в общую палату и находился там на лечении до 16.10.2011 года. 26.10.2011 года прибыл в ОКБ №1 с целью более точного подбора препаратов инсулина и их дозировки. На диете находится 2 года.
|
|
|
История жизни
Семейное положение: женат. Имеет троих детей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки – курит с 20 лет. Операций, травм не было. Венерические заболевания и туберкулез отрицает. Генеалогический анамнез отягощен по сердечнососудистым заболеваниям.
Настоящее состояние больного
Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, речь понятная, положение активное, выражение лица спокойное, на вопросы реагирует адекватно. Телосложение гиперстеническое. Рост 175 см, вес 98 кг. Индекс массы тела 32, ожирение I степени. Аппетит хороший, сон спокойный. Артериальное давление 180/110, пульс ритмичный, напряженный, симметричный с частотой 70 уд/мин. Парезов и параличей нет, снижена болевая, температурная и вибрационная чувствительность, в области обеих стоп и нижней трети голени. Дыхание везикулярное, затруднено. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Отмечается снижение зрения.
Лабораторные и инструментальные исследования .
Общий анализ крови.
Эритроциты – 4,78 х 1012/л (N 4,5 - 5,1 х 1012/л)
Гемоглобин -122 г/л (N 120- 140 г/л)
ЦП - 1 (N 0,86-1,05)
|
|
|
Тромбоциты 234 х I09/л (N 170-380 х I09/л)
Лейкоциты 6,8 х 109/л (N 4,0 - 8,8 х I09/л)
Эозинофилы5 (N 1-5)
Палочкоядерные 1 (N 1-5)
Сегментоядерные 63 (N 45-70)
Лимфоциты 22 (N 20-40)
Моноциты 9 (N2-10)
СОЭ10 мм/ч (N 2-10)
Заключение: норма.
Биохимические анализы крови
АЛАТ - 34 МЕ (N до 40 МЕ)
АСАТ - 32 МЕ (N до 40 МЕ)
Креатинин 96 мкмоль/л (муж 44-150мкмоль/л, жен 44-97 мкмоль/л)
Общ. холестерин 4,3 ммоль/л (в N до 4,8 ммоль/л)
Калий 6,4 ммоль/л
Натрий 145,2 ммоль/л
Общ. билирубин 10,2 мкмоль/л (в N до 17,0мкмоль/л)
Мочевина 7,5 ммоль/л (норма 2,5-8,32 ммоль/л)
Заключение: повышение уровня натрия.
Гликозилированный гемоглобин
НвА1с – 9,5 %
Заключение: повышение гликозилированного гемоглобина.
Содержание глюкозы (27.10.11)
Натощак 7,2 ммоль/л
Вечером 9,01ммоль/л
Заключение: гипергликемия
Содержание глюкозы (28.10.11)
17.30 – 7,38 ммоль/л
22.00–9,02 ммоль/л
ОАМ
Цвет-светло-желтый
Уд.вес 1008
Белок-1,11
Глюкоза-2,2 ммоль/л
Лейкоциты -2-4 в п.зр.
Цилиндры гиалиновые, единичные
Бактерий-нет
Заключение: протеинурия, глюкозурия.
ЭКГ
Синусовый ритм с ЧСС 72 в минуту. Полугоризонтальное положение ЭОС. Нельзя исключать очаговые изменения миокарда нижней стенки. Диффузное нарушение процессов реполяризации миокарда.
Лист консультаций
Кардиолог. Диагноз: ИБС. Артериальная гипертензия II ст.
Невролог. Дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия II ст. Цефалгия. Церебрастения. Диабетическая полинейропатия.
Окулист. Диагноз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия, макулярный отек.
Диагноз
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени, в стадии декомпенсации
Осложнение основного заболевания: Диабетические микроангиопатии: непролиферативная ретинопатия, субклиническая полинейропатия 1 стадии; диабетические макроангиопатии: ишемическая болезнь сердца, последствия перенесенного инсульта.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 3 степени, ОВР, сердечная недостаточность IIА, ожирение I степени.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (умеренная сухость во рту, жажда, периодический кожный зуд, пальцев рук и ног, ухудшение зрения, повышенное артериальное давление до 210/120, головные боли); анамнестических данных(в прошлом повышение уровня глюкозы в крови, перенесенный инсульт, отягощенный генеалогический анамнез); лабораторных данных (гипергликемия, повышенный гликозилированный гемоглобин, глюкозурия) можно поставить следующий диагноз: Сахарный диабет II типа, тяжелой степени, в стадии декомпенсации, осложненный диабетической полинейропатией и непролиферативной диабетической ретинопатией.
|
|
|
Лечение
Режим - палатный
Низкокалорийная диета со снижением жиров. Стол №8.
Лекарственные назначения:
1.Метформин - препарат повышающий чувствительность тканей к инсулину:
Rp: Tab. Metformini 0,5 №10
DS:Внутрь по 2 таблетке 2 раза в день.
Инсулинотерапия.
Биоинсулин Р по 6 ЕД 3 раза в день.
Биоинсулин НПХ 16 ЕД 2 раза в день.
3.Энап – ингибитор АПФ
Rp: Tab. Enapi 0,02 №10
DS:Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
4.Эналаприл – антигипертензивный препарат.
Rp: Tab.Enaloprili-5 mg №10
DS Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Профилактика внутрикоронарного тромбоза.
Rp: Tab. Acethylsalicilici 0,5 № 10.
D.S: Внутрь по ½ таблетки 1 раз в день.
|
|
|
