Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
|
|
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
| воссоединение с семьей,
|
|
| муж - гражданин Российской Федерации
|
|
|
|
|
| Сведения о заявителе
|
|
|
|
|
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
| Исмоилова Юлия,
|
|
| по свидетельству о рождении – Исмоилова Юлия Сурхалишоевна,
|
|
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
|
|
| фамилию, имя, отчество не меняла.
|
|
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
|
|
| ISMOILOVA YULIA
|
|
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
|
|
| 2. Число, месяц, год и место рождения
| 05.03.1985 г., Украинская ССР, г.Киев
|
|
|
|
|
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
|
| время (имели прежде)
| Украина, ранее до 1991 года СССР
|
|
|
|
|
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
|
| 4. Пол
| Женский
|
|
| (мужской, женский)
|
|
| 5. Документ, удостоверяющий личность
| Паспорт EX540511 от 13.09.2013 г.,
|
|
|
| (номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
| действителен до 13.09.2023 г., орган выдачи: 4458
|
|
| 6. Национальность
| Украинка
|
|
|
| (указывается по желанию)
|
|
| 7. Вероисповедание
| Православие
|
|
|
| (указывается по желанию)
|
|
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона
| 117461, Россия, г. Москва,
|
|
| ул. Каховка, д.22, корп.5, кв. 303, тел. 8-916-027-20-49
|
|
|
|
|
|
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
|
|
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на
|
|
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
| Нет
|
|
|
|
|
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
|
|
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
|
|
| Федерации
| Нет
|
|
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
|
|
|
|
|
| документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
|
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
|
|
| Не являюсь
|
|
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
|
|
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
|
|
| название профессии, направление подготовки
| Высшее, специальность – Теория и
|
|
| методика преподавания иностранных языков и культур, окончила в 2008 году
|
|
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
|
|
| Московский городской педагогический университет, г. Москва, Россия, диплом ВСГ № 2435228 от 21.07.2008 г., г. Москва
|
|
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
|
|
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
| Не имею
|
|
|
|
|
| (номер диплома, дата и место выдачи)
|
|
| 14. Семейное положение
| Замужем, свидетельство о заключении брака V-МЮ
|
|
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
|
| №722988 от 08.11.2014., Дворец бракосочетания на ВВЦ Управления ЗАГС Москвы
|
|
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
|
|
|
|
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
|
|
|
|
| Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и
место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживания и адрес
| Место работы, учебы
|
| Муж
| Бурнашев Артём Станиславович
| 07.12.1986 г.р. РСФСР г. Москва
| Россия
| 117461 Россия, г.Москва, ул.Каховка, д.22 корп.5 кв.303
| Индивиду-альный предприниматель, г.Москва
|
| Отец
| Исмоилов Сурхалишо Гуламасе-нович
| 31.03.1962 г.р., Таджикская ССР, Шугнанский район, г. Цордж
| Россия
| Россия, Воронежс-кая обл., Репьевский район, п. Дракино, ул. Калиниченко, д.1. Временно: Россия, Московская обл., г. Мытищи, ул. 1-я Парковая, д.47
| Коммерчес-кий директор, ООО «Сатурн-1», г. Москва
|
| Мать
| Исмоилова Виктория Викторовна
| 11.03.1985
г.р., Украинская ССР, Ворошилов-градская ССР, г. Старобельск
| Украина
| Украина, Луганская обл., г. Старобельск, ул. Пролетарская, д.18, кв.4
| Не работает
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
|
|
|
|
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы
|
|
| приема
| увольнения
|
|
| 10.2010
| По н. вр.
| Не работаю
| Украина, Луганская обл., г. Старобельск, ул. Пролетарская, д.18, кв.4
|
|
|
|
|
| Временно: Россия, г.Москва, ул.Каховка, д.22 корп.5 кв.303
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
| Не имею
|
|
|
|
|
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
|
|
|
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
|
|
| По специальности
|
|
|
|
|
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
|
|
| Федерации
| Доход по основному месту работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
|
| Не имею
|
|
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
|
|
|
|
|
| дату отбытия наказания)
|
|
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства
| 117461, Россия, г. Москва,
|
|
| ул. Каховка, д.22 корп.5 кв.303
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
| Нотариально заверенный перевод паспорта; копия свидетельства о заключении
|
|
| брака; копия паспорта супруга; копия миграционной карты; копия уведомления о
|
|
| постановке на миграционный учёт; квитанция об оплате госпошлины; копия диплома о высшем образовании
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
|
|
|
|
|
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
|
|
|
| Управление по вопросам миграции ГУ МВД по городу Москве
|
|
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
|
|
|
|
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
|
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
|
|
|
|
| "
|
| "
|
|
|
| г.
|
|
|
| (дата подачи заявления)
| (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
|
|
|
|
| Заявление принято к рассмотрению
| "
|
| "
|
|
|
| г.
|
|
|
|
|
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
