Клинико-анатомический анализ

Методическая разработка

Составлена заведующим кафедрой патологической анатомии ВГМА, профессором В.И.Даниленко.

Содержание:

Раздел 1. Медицинский диагноз (принципы построения и оформления).
Раздел 2. Алгоритм действий врача в случаях смерти больного.
Раздел 3. Основы клинико-анатомического анализа.
Раздел 4. О проведении аутопсий
Раздел 5. Алгоритм работы с биопсиями

Несмотря на существенные изменения в обществе, принципиальные основы деятельности врача не изменились. Приказы и инструкции которые регламентируют работу врача по разделам клинико- анатомического анализа остаются малодоступными, объемистыми, не всегда ясно прокомментированными. Целью настоящей разработки явилось сведение воедино наиболее важных для клинициста положений, правильное исполнение которых обеспечит высокий уровень лечебно-диагностического процесса.

Раздел1. МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ (принципы построения и оформления).

ДИАГНОЗ - это официальное медицинское заключение. Его содержание зависит от того, на каком этапе медицинской помощи он оформляется. За действия (или бездействие), которые производятся на основании медицинского диагноза, несет ответственность врач, который должен был определить диагноз. Ответственность врача может быть административной (ее определяет лечебно-контрольная комиссия при главном враче), гражданской и уголовной (определяется в суде). В таблице сведены виды и содержание диагнозов по которым чаще всего возбуждаются гражданские и уголовные иски.

Таблица 1.

Виды медицинских диагнозов и их содержание

Однако, если диагноз при поступлении можно оформлять упрощенно (указывая только основное заболевание), то клинический, окончательный и патологоанатомический диагнозы должны быть оформлены полностью. Это означает, что в таких диагнозах должны быть правильно заполнены все три отдела - три рубрики диагноза:
1. Основное заболевание:
2. Осложнения:
3. Сопутствующие болезни:

Условия правильного оформления рубрики "Основное заболевание":

I. В эту рубрику могут быть внесены только болезни (нозологические единицы) или их эквиваленты (синдромы, которые согласно международной классификации болезней имеют статус нозологических единиц - например:
1-состояния отнесенные к ишемической
болезни сердца,
2-ишемической болезни кишечника,
3- церебро-васкулярные болезни,
4- медицинские мероприятия неверное или непоказанное проведение которых привело к тяжелым (смертельным) осложнениям.
II. Болезни или их эквиваленты должны быть расположены не только по хронологии, но и в определенном порядке: на первом месте должна стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение. Диагноз с одной болезнью в рубрике "основное заболевание" называется простым. Диагноз с несколькими болезнями в рубрике "основное заболевание" называется комбинированным. Все болезни составляющие комбинированное заболевание считаются основными (а не только первая из них). Болезни составляющие "комбинированное основное заболевание" могут располагаться друг относительно друга несколькими вариантами: 1й вариант - как конкурирующие (когда есть две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых по отдельности могла привести к смерти).

Схема 1: Осн: 1я б-нь = 2й б-ни
осл: 1й б-ни = осл. 2й б-ни., причем каждое смертельно!

2й вариант - когда к первому (смертельному) заболеванию добавляется вторая болезнь, обеспечившая особую тяжесть течения первой (фоновая).

Схема 2: Осн: 1я б-нь > 2й б-ни
осл: 1й б-ни смертельное!

3й вариант - когда имеется несколько по отдельности не смертельных болезней, которые в сочетании вызывают одно общее тяжелое (смертельное) осложнение ("полипатии").

Схема 3: Осн: 1я б-нь + 2я б-нь + 3я б-нь
осл: общее осложнение

Условия правильного оформления рубрики "Осложнения":

В эту рубрику могут быть внесены только синдромы (устойчивые симптомокомплексы) и патологические процессы патогенетически связанные с основным заболеванием, но дающие не обычную для данной болезни картину т.е. собственно осложнения. Их следует вносить в хронологическом порядке, выделив смертельное, которое должно вытекать из болезни поставленной на первое место в рубрике "основное заболевание".В эту-же рубрику принято вносить и неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинских мероприятий (операции должны упоминаться с датой и полным названием).
Очаговые пневмонии у лежачих, тяжелых, послеоперационных больных принято относить в рубрику "осложнения". Первично развившиеся пневмонии считаются нозологическими единицами и в зависимости от своего значения могут помещаться в рубрики "основное заболевание" или "сопутствующие заболевания".
Метастазы опухолей (если они не формируют особых клинических проявлений) к осложнениям не относятся, а фиксируются системой Т.N.M.(tumor, noduli, metastasis).

Условия правильного оформления рубрики "Сопутствующие болезни":

В эту рубрику должны быть помещены болезни не оказавшие существенного влияния на течение основного заболевания и его осложнений.

Примеры:
1."простое" основное заболевание - одна болезнь с одним смертельным осложнением -
Осн: острый (дата) инфаркт передней стенки левого желудочка сердца.
осл: разрыв стенки левого желудочка, тампонада сердца.
соп: хроническая язва желудка в фазе ремиссии.
2-"комбинированное основное заболевание":
а- по типу "конкурирующих" -(смертельных по отдельности)
Осн: хроническая Язва желудка,конкурирующий-
центральный Рак левого легкого (гист.323-4 - мелкоклеточный)
осл: метастазы рака легкого в головной мозг с признаками
его дислокации, желудочное кровотечение, острая
постгеморрагическая анемия.
Соп: хронический Пиелонефрит.
б - по типу " первого и фонового" - (первое смертельное и второе - обеспечивающее особую тяжесть течения первого)
осн: массивное Кровоизлияние в левое полушарие головного
мозга на фоне Гипертонической болезни (3стадия).
Осл: первично сморщенная почка с развивающейся
хронической почечной недостаточностью (объективные
данные). Прорыв крови в желудочки, дислокация
головного мозга.
соп: Эмфизема легких
в - по типу "сочетанных" - (не смертельных по отдельности, но приводящих к общему смертельному осложнению)
осн: диффузный кардиосклероз, стенозирующий
коронароатероматоз в сочетании с гипертонической
болезнью-2 (гипертрофия стенки левого желудочка
сердца) и эмфиземой легких (начало формирования
легочного сердца)
осл: обострение хронической сердечной недостаточности
(перечень объективных данных.
соп: хронический калькулезный холецистит.

Раздел 2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ БОЛЬНОГО.

С позиций закона смерть - это "изменение гражданского состояния". Регистрация смерти производится отделом ЗАГС на основании паспорта умершего и "врачебного свидетельства о смерти". Врач заполнивший это свидетельство несет ответственность перед государством. Практика показывает, что часто возникают ситуации, когда неясно какие документы связи со смертью больных взрослых и детей, кто конкретно, когда и как должен должен заполнять.
При обычных обстоятельствах врач (лечащий или дежурный) имеет отношение к смерти больных в стационаре. В этих случаях последовательность действий врача следующая:
1-необходимо описать обстоятельства смерти в последнем дневнике истории болезни (где, когда, как наступила смерть, по какому варианту: сердечному, мозговому, легочному. Если смерть наступила во время медицинского мероприятия, то при каких обстоятельствах.).
2-затем следует написать эпикриз, который должен содержать:
а) данные о развитии болезни,
б) об основных лечебных мероприятиях,
в) о предполагаемой причине смерти (смертельном осложнении),
г) обоснование окончательного диагноза и его формулу.
3-потом формула окончательного диагноза со всеми рубриками (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни) должна быть записана на лицевом листе истории болезни. В окончательно диагнозе не допускаются сокращения, эпонимы (кроме принятых международной классификацией болезней), Весь диагноз должен быть написан на одном языке и разборчиво. После диагноза должна следовать подпись врача который написал диагноз.
4-после этого врач обязан обеспечить идентификацию трупа, вначале определив есть-ли объективные ранние признаки трупа (окоченение, охлаждение, трупные пятна), а затем проследив, чтобы к трупу была прикреплена бирка содержащая фамилию умершего, номер его истории болезни и дату смерти (любые надписи на трупе запрещены). Только после этого труп может быть перемещен в трупохранилище или в морг.
5-затем оформленная на умершего история болезни должна быть проверена заведующим отделением (который должен подписать окончательный диагноз), а после этого история болезни передается для визирования главврачу (или начмеду).
6-все умершие в больницах как правило подлежат вскрытию. В целях повышения своей квалификации лечащий врач обязан присутствовать на аутопсии больного, которого он вел. В конце секции лечащий врач должен знать предварительный патологоанатомический диагноз, а также чем закончилась аутопсия: совпадением диагнозов или расхождением (если расхождением, то по какой категории).
Врачебное свидетельство о смерти после аутопсии выдает патологоанатом. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия при объективно верифицированном диагнозе кроме случаев, когда отмена вскрытия запрещена:
1-насильственная смерть и подозрение на нее,
2-смерти при проведении или в связи с проведением любых медицинских процедур, во время операции, анестезии,подозрений на передозировку препаратов,
3-смерти от инфекционных заболеваний или подозрении на них,
4-смерти у частнопрактикующих врачей,
5-при неустановленном или неуточненном диагнозе или непосредственной причине смерти(когда диагноз не имеет достаточных объективных обоснований в истории болезни),
6-во время беременности, родов, послеродового периода,
7- новорожденных массой больше 500 гр и детей до года,
8-мертворожденных болше 500 гр и мертвых плодов при сроках беременности больше 22 недель или с врожденными пороками развития и уродствами.
Необходимо помнить, что исполнение противозаконных распоряжений не освобождает от ответственности, поэтому в случаях противозаконной отмены вскрытия отвечать будет тот, кто оформлял врачебное свидетельство о смерти.
В случаях смерти больных во время транспортировки или при поступлении в больницу, врачом приемного отделения составляется справка по типу возможно более полного эпикриза, а труп передается на аутопсию по обычному порядку (смотри выше).
Трупы умерших в больнице вместе с оформленной историей болезни должны быть переданы в прозектуру не позже 10 часов утра следующих за смертью суток. Паспортные данные умершего, росписи принимавшего, выдававшего труп и родственника получившего труп для захоронения вносятся в "Журнал регистрации и выдачи трупов" который ведется в прозектуре.
Труп может быть выдан только лицу имеющему на руках: удостоверение личности, паспорт умершего и "Врачебное свидетельство о смерти". Последние два документа представляются в ЗАГС по месту жительства, где вместо паспорта умершего и врачебного свидетельства о смерти выдается общегражданская справка о смерти которая является основанием для захоронения. В соответствии со статьей 143 Кодекса о браке, семье и опеке, регистрация смерти в органах ЗАГС должна производиться в трехдневный срок после смерти. Захоронение вне кладбища, без справки ЗАГС уголовно наказуемо.
В современных условиях может возникнуть необходимость в максимально ранних аутопсиях.. В этих условиях необходима ранняя диагностика смерти. Для медика смерть - это гибель, необратимое разрушение организма как целостной системы. Основанием для ранней констатации смерти являются объективные данные доказывающие гибель мозга. Конкретные критерии для ранней диагностики и оформления факта смерти при производстве ранней аутопсии содержатся в специальных инструкциях - своих в каждой стране.
Помимо больниц, врачи повседневно имеют дело и со смертью на дому. Если при этом имеет место смерть с верифицированным диагнозом (терминальные стадии опухолевого роста и т.д.), то документы связанные со смертью оформляются участковым врачом (на селе при отсутствии врачей - средним медработником). В случаях когда причина смерти участковому врачу не понятна, особенно при неясных обстоятельствах смерти, труп следует направлять на судебно-медицинское исследование. Медработник констатировавший смерть обязан принять меры обеспечивающие уважение к телу покойного (закрыть глаза умершего, фиксировать нижнюю челюсть, придать телу должное положение). При направление тела, в документах необходимо дать опись ценностей умершего(протезы из драгметаллов, драгоценности и др.) (2 экз).

О заполнении "Врачебного свидетельства о смерти"

Данный документ относится к документам строгой отчетности, состоит из двух частей, заполняется врачом патологоанатомом только по паспорту умершего и только после вскрытия (если оно производилось). Если вскрытие не производилось, то врачебное свидетельство о смерти должен заполнять тот врач, который берет на себя ответственность за отмену вскрытия.
При оформлении "свидетельства" следует заполнять графы в соответствии с указаниями документа. В пункте 11 следует подчеркнуть одно основание (самое объективное из имеющихся в момент оформления).Особенностью заполнения пунктов а), б), в) является "перевернутость" диагноза:вначале, в пункте а) - необходимо написать смертельное осложнение, потом, в пункте б) - первую болезнь из "комбинированного основного заболевания", в разделе 2 пункта 11 - вторую болезнь из "комбинированного основного заболевания".
Если для определения диагноза необходимы дополнительные исследования, то можно выдать "предварительное свидетельство о смерти" которое после выяснения диагноза будет заменено свидетельством о смерти "взамен предварительного". Если родственники обращаются за вторым свидетельством о смерти (первое по их словам утеряно), то дубликат на руки не выдается, он отправляется по почте в соответствующее отделение ЗАГСа.

Таблица 2.