Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Гинекологическое исследование

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ГИНЕКОЛОГИИ

Ф.И.О.________М. Д. М.____________________________________________

Лет__24______ национальность ______________русская__________________

ДИАГНОЗ направившего учреждения:_____Субинволюция матки после родов

___________________________________________________________

ДИАГНОЗ заключительный: _Субинволюция матки после родов

Куратор студент (ка) V курса

лечебного_факультета

___4__группы

Быстров_Н.О.____________

Время курации

С 13.02 по 28.02. 2017 г.

Дата: 06.02.2017 01:30

Жалобы больной: на повышенную температуру тела, общую слабость, боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей

Анамнез заболевания

24. 01.2017 перенесла первые в своей жизни срочные роды в род.доме БСМП.

Роды протекали физиологично, без осложнений, в результате которых родился здоровый мальчик, массой 3600г. 28.01.2017 была выписана из род.дома. После выписки начала отмечать у себя тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела. В больницу не обращалась, связывала симптомы с начинающимся ОРВИ, не лечилась. Затем к имеющимся симптомам присоединились сукровичные выделения из половых путей. 6.02.2017 обратилась в БСМП, госпитализирована в гинекологическое отделение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1.Наследственность. Ближайшие родственники алкоголизмом, психическими расстройствами, туберкулезом, венерическими болезнями не болели. У отца ишемическая болезнь сердца-стенокардия напряжения, у матери - хронический панкреатит, сахарный диабет 2 типа, остеохондроз шейного отдела позвоночника.

2.Детство. Родилась в срок, вскармливалась грудью матери, ходить начала в один год. Условия жизни и в период полового созревания благоприятные.

Перенесла ветряную оспу. Гемотрансфузий не проводилось.

3.Менструальная функция. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 6 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация - 24.01.2017

4.Половая функция. Половая жизнь с 16 лет. Использовала барьерные методы контрацепции(презервативы). Изменений менструальной функции с началом половой жизни не происходило.

5.Детородная функция (количество родов абортов, были ли осложнения)

Беременность - одна, которая завершилась срочными родами без осложнений 24.01.2017.

6.Бели отсутсвуют.

7.Условия труда и быта. Благоприятные.

8.Заболевания женских половых органов отрицает.

Аллергологический анамнез - не отягащен. Вредные привычки отрицает.

ОБЩИЙ СТАТУС

Рост___174__________Вес______65_______Температура ______37,2____

Тип телосложения нормостенический.

Общее состояние - удовлетворительное

Кожные покровы - нормальной розовой окраски, без патологических изменений

Видимые слизистые - влажные, розовые, без патологических изменений

Строение скелета физиологичное, по женскому типу, мускулатура и подкожно-жировой слой развит нормально.

Сердечно-сосудистая система: пульс - 85, ритмичный, нормального наполнения, хорошо прощупывается на обеих руках, АД - 130/80, перкуторно границы сердечной тупости в норме, аускультативно - нормально прослушиваемые тоны; шумы отсутствуют.

Органы дыхания. ЧДД - 18. Дыхание носовое, свободное. Сравнительная перкуссия легких в норме. Аускультативно - ясное везикулярное дыхание. Пробы на голосовое дрожание, бронхофонию патологии не выявили.

Органы пищеварения. Язык влажный, розовый. Живот: нормальной конфигурации, безболезненный, мягкий. Печень пальпаторно не увеличена, размеры по Курлову 9*8*7. Область желчного пузыря безболезненна при пальпации. Симптом Ортнера отрицателен. Поджелудочная железа безболезненна. Кишечник безболезненен при пальпации. Стул регулярный.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит из-под лобковой кости.

Нервная система. Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Гинекологическое исследование

Осмотр наружных половых органов:

Наружные половые органы развиты правильно,

Оволосение нормальное,

Клитор нормальный,

Уретра, парауретральные ходы, выходные протоки бартолиниевых желез – норма.

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища не гиперемирована, складчатость нормальная.

Шейка матки цилиндрическая, чистая.

Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование:

Тело матки увеличено до 8 недель беременности, консистенция неплотная, подвижное, безболезненное.

Придатки справа: не пальпируются, не увеличены, безболезненные

Придатки слева: не пальпируются, не увеличены, безболезненные

Влагалищные своды: не выражены

Выделения: сукровичные, умеренные..

Предварительный диагноз:

На основании предъявляемых жалоб (боли внизу живота, повышенную температуру тела, общую слабость, сукровичные выделения),

данных анамнеза (появление симптомов после родов.),

поставлен предварительный диагноз:

субинволюция матки после родов.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований

1) Группа крови, резус-фактор (6.02.17, 19:50): A_b(II) Rh(-)

2) ОАК (6.02.2017, 19:55):

Эритроциты – 4,14*10¹²/л (3,40-5,20)

Лейкоциты – 5,8*10⁹/л (4,00-9,00)

Гемоглобин – 120,00 г/л (110,00-156,00)

Гематокрит – 42,00% (36,00-42,00)

Средний объем эритроцита – 85,0 фл (80,00-100,00)

Среднее содержание гемоглобина – 26,0 пг (27,00-31,00)

Средняя концентрация гемоглобина – 332,00 г/л (318,00-368,00)

Тромбоциты – 352*10⁹/л (150,0-400,0)

Средний объем тромбоцита – 7,40 фл (7,40-10,40)

Нейтрофилы – 53,3% (47,0-72,0)

Лимфоциты – 41,0% (19,0-48,0)

Моноциты – 5,7% (3,00-11,00)

3) Биохимические пробы сыворотки крови (10.02.2017, 21:49)

Глюкоза – 5,00 ммоль/л (3,50-6,00)

Мочевина – 2,7 ммоль/л (2,2-7,2)

Билирубин общий – 9,3 мкмоль/л (5,0-20,0)

Прямой билирубин – 0,9 мкмоль/л (0,8-4,3)

Непрямой билирубин – 8,4 мкмоль/л (3,4-17,1)

Аспартатаминотрансфераза – 14,0 Ед/л (0,0-35,0)

Аланинаминотрансфераза – 17,0 Ед/л (0,0-45,0)

4) МОР крови (6.02.17): отрицательный

5) Мазок на флору от 6.02.17.:

Уретра: лейкоциты – 8-10 в п/зр, эпителиальные клетки скоплениями в п/зр. Трихомонады, гонококки не обнаружены.

Шейка матки: лейкоциты – до 15 в п/зр, эпителиальные клетки до 20 в п/зр. Трихомонады, гонококки не обнаружены.

Вывод: лейкоциты говорят начинающимся воспалении

6) ЭКГ (10.02.2017, 20:00): синусовый ритм, 80 ударов в минуту, вертикальная ЭОС.

7) УЗИ органов малого таза (7.02.17, 19:40): матка - 87*62*102 мм. Мэхо - 11*12*13 мм. Шейка матки без особенностей. Вывод: матка равномерно увеличена.

Дифференциальный диагноз

1. Метроэндометрит.

Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. При пальпации матка увеличена и резко болезненна.

Субинволюция матки похожа на метроэндометрит характерными жалобами на боль внизу живота, наличие выделений, повышение температуры, однако существенно различается характером выделений(при воспалении они чаще гнойные), характером иррадиации болей, отсутствием признаков воспаления в ОАК, более значимым увеличением матки и связь этого увеличения с беременностью и родами. При субинволюции отсутствуют боли при пальпации.

2. Пельвиоперитонит.

Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и

над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.

Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

Характерны симптомы раздражения брюшины(Щеткина-Блюмберга, "доскообразный" живот, "ваньки-встаньки" и др).

У больной отмечается нерезкая лихорадка - 37, несильные боли внизу живота без признаков раздражения брюшины. Более никаких проявлений у данной пациентки не наблюдается.

3. Миома матки.

Миомы длительное время могут вовсе никак не проявляться. При больших размерах они могут сдавливать соседние органы и давать симптоматику кишечной непроходимости, дизурические явления. Реже возникают метроррагии и/или менометроррагии, бесплодие.

При перекруте ножки миомы возникает картина "острого живота" т.е острые, сильные, схавткаобразные боли, симпотмы раздражения брюшины.

Пальпируется увеличенная за счет узла матка, что характерно и для субинволюции.

Совершенно иной характер боли, отсутствие иных симптомов и связь имеющихся с родами, УЗИ-картина позволяет исключить миому.

Этиология и патогенез данного заболевания

Послеродовая субинволюция матки нередко фигурирует в числе инфекционных осложнений после родов, наряду с эндометритами, и по клинической картине послеродовая субинволюция матки иногда стоит на границе между лихорадочными инфекционными осложнениями послеродового периода и протекающими без инфекции и повышения температуры. Это выдвигает необходимость рассмотрения этой формы послеродового заболевания.

Термином «послеродовая субинволюция матки» иногда обозначаются непродолжительные повышения температуры, даже выше 38 °С, без каких-либо определенных признаков инфекции, протекающие с недостаточным сокращением матки. Поэтому под субинволюцией следует подразумевать недостаточное сокращение матки в послеродовом периоде и последующую задержку обратного развития, сопровождающуюся определенным симптомокомплексом.

Основной причиной развития субинволюции является недостаточное сокращение матки в послеродовом периоде. Причинами недостаточной сократительной способности матки в первые дни послеродового периода и субинволюции матки могут быть:

1. Конституциональные и возрастные особенности – недостаточная сократительная способность матки, эндокринные осложнения, юный или пожилой возраст родильницы.

2. Общие заболевания – пиелонефрит беременных, анемия беременных, инфекционные заболевания.

3. Местные заболевания со стороны женских половых органов – миома матки, аденомиоз, непра вильное положение матки и связочного аппарата, когда нарушается кровообращение в матке.

4. Осложненное течение беременности и родов – многоводие и многоплодие как вызывающие чрез мерное растяжение матки, слишком быстрые или затяжные роды, оперативное родоразрешение, излишний покой в послеродовом периоде и слишком продолжительное пребывание в постели, недостаточное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, задержка в матке частей плодного яйца и сгустков крови и др.

Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует всем послеродовым заболеваниям. В большей степени она выражена при заболеваниях самой матки (эндометрит), околоматочной клетчатки и придатков. Субинволюция матки может также обнаруживаться в послеродовом периоде в виде недостаточного сокращения матки без каких-либо других заболеваний.

Таким образом, если имеются признаки субинволюции и отсутствуют признаки каких-либо других послеродовых заболеваний, а температура не поднимается выше 38 °С, то можно говорить о собственно субинволюции – первичной субинволюции, в отличие от вторичной, как симптома, сопутствующего многим послеродовым заболеваниям. При первичной субинволюции двуручное исследование не обнаруживает никаких воспалительных процессов ни в придатках, ни в параметрии. Матка представляется увеличенной и недостаточно плотной.

Патогенез детально не изучен.

Окончательный диагноз и его обоснование

данных анамнеза (появление симптомов в течение недели после родов),

данных гинекологического осмотра (бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование: тело матки увеличено до 8 недель беременности, консистенция неплотная, подвижное, болезненное. Выделения: сукровичные, умеренные), данных дополнительных методов исследования(лейкоциты в мазке - до 15 в п.з., равномерно увеличенная матка на УЗИ -87*62*102 мм) можно поставить диагноз:

Субинволюция матки после родов.

Лечение данного заболевания

Лечение субинволюции матки зависит от вида и клинического течения. Если субинволюция сопровождается воспалительным процессом, то она является самостоятельной болезнью, для лечения которой используются антибиотики. При обнаружении инфекции кроме антибиотиков назначаются препараты, сокращающие матку и улучшающие кровообращение в ней. Период лечения обычно составляет 7-10 дней.

Для лечения истинной субинволюции назначают препараты, стимулирующие тонус мышц. При отсутствии интоксикации сгустки крови из полости матки удаляют вакуумным насосом. Для вымывания лохий из влагалища используется холодный соляной раствор. При наличии вируса вероятно применение метода внутримышечных инъекций препаратов спорыньи, окситоцина, синестрола либо молозива. Эффективной терапией является новокаиновая и аутогемотерапия.

Схема лечения:

Немедикаментозно - полупостельный режим, стол №1, сцеживание молочных желез каждые 4 часа

Медикаментозно:

1. Цефтриаксон 2,0 в 1000 мл физ. р-ра, внутривенно капельно, 1раз в сутки в течение 10 дней

2. Окситоцин 10, внутримышечно 3 раза в сутки, до нормализации размеров матки, но не более 5 дней

3. Кеторол 30 мг., внутримышечно 2 раза в сутки

4. Метрагил 100,0 внутривенно капельно, 3 раза в сутки в течение недели

5. Анальгин 2,0 + Димедрол 2,0 + Физ.р-р 400 мл 0.9%, внутривенно капельно 1 раз в сутки.

По прошествии курса лечения - контрольное УЗИ.

Дневник наблюдения

Дата Состояние больной Назначения

6.07 Удовлетворительное. Жалобы на Окситоцин

умеренные боли внизу живота, слабость Цефтриаксон

повышение температуры. Умеренные Метрагил

сукровичные выделения Кеторол

АД 130/80, пульс 85, ЧДД 18

Стул и диурез в норме.

Дата Состояние больной Назначения

13.07 Удовлетворительное. Жалобы на Окситоцин

умеренные боли внизу живота, слабость Цефтриаксон

повышение температуры. Умеренные Метрагил

сукровичн-серозные выделения Кеторол

АД 130/80, пульс 80, ЧДД 18

Стул и диурез в норме.

Дата Состояние больной Назначения

14.07 Хорошее. Жалобы на

умеренные боли внизу живота, Цефтриаксон

Умеренные Метрагил

серозные выделения

АД 120/75, пульс 80, ЧДД 18

Стул и диурез в норме.

Матка приобрела нормальные размеры.

Эпикриз

Больная М.Д.М, 24 года, 6.02.2017 поступила в гинекологическое отделение БСМП с жалобами на повышенную температуру тела, общую слабость, боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей. Из анамнеза выяснено, что 12 суток назад пациентка перенесла срочные роды, выписалась из больницы, после чего и обнаружила данные симптомы.

данных анамнеза (появление симптомов в течение недели после родов),

Проведено лечение: стол №1, цефтриаксон, метрагил, окситоцин, кеторол, аналгин+димедрол.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось, выделения и боли прекратились, температура нормализовалась.

Показано: завершить курс лечения согласно схеме.

Прогноз относительно здоровья, трудоспособности и жизни: благоприятный

Рекомендации: избегать физических нагрузок, переохлаждений, стресса в течение месяца, воздержатся от половой жизни в течение 2 недель, наблюдение у гинеколога по месту жительства - раз в 6 месяцев.

Использованная литература

1) Савельева Г.М. Гинекология// «ГЭОТАР-Медиа». 2012.

2) Кулаков В.И., Савельева Г.М. Национальное руководство по гинекологии// «ГЭОТАР-Медиа». 2009.

3) Айламазян Э.К., Кулаков В.И Национальное руководство по акушерству// «ГЭОТАР-Медиа». 2009

4) Абрамченко В. В., Маевская Н. Ф. Диагностика и лечение послеродовой инволюции матки ОТТО РАМН, Санкт-Петербург