Как действуют на гемодинамику синтетические катехоламины?

 

Изопротеренол является наиболее мощным агонистом р_г и Р2-АР, но при этом он не влияет на а-АР. Изопротеренол повышает ЧСС, автоматизм и сократимость сердца, вызывает выраженную дилатацию вен и артерий. Добутамин стимулирует главным образом р-адренорецепторы, причем Pi сильнее, чем р₂. Помимо этого, у него есть непрямое арадреномиметическое действие, связанное с нарушением обратного захвата норадреналина адренергическими окончаниями нейронов, что по контрасту проявляется легкой стимуляцией Р2-АР. В обычных дозах он незначительно повышает ЧСС, оказывает положительный инотропный эффект, повышает МОК и несколько снижает ОПСС и сопротивление в сосудах малого круга. У пациентов, которые принимают р-блокаторы, добутамин может существенно повысить ОПСС без соответствующего увеличения МОК (из-за непрямого а-адреномиметического действия). Помимо этого, у некоторых пациентов в ответ на введение добутамина развивается выраженная тахикардия, степень которой зависит от дозы препарата.

 

Какие свойства В-адреномиметиков ограничивают их эффективность?

 

Положительный хронотропный и аритмогенный эффекты (в основном у адреналина и норадреналина, несколько меньше у добутамина).

Вазоконстрикция, связанная со стимуляцией cq-AP (норадреналин, адреналин и дофамин при высокой скорости введения).

Вазодилатация, связанная со стимуляцией р₂-АР сосудов (у изопротеренола и несколько меньше у добутамина).

 

Как можно уменьшить нежелательное действие В-адреномиметиков?

 

Побочные эффекты р-адреномиметиков могут быть уменьшены путем подбора подходящей скорости введения и при помощи комбинации препаратов. Сегодня главную роль в подобных ситуациях играют ИФДЭ III (см. вопросы 32 и 34). Зачастую допамин добавляют к другим катехоламинам для улучшения перфузии почек и уменьшения дозы последних. Традиционным примером комбинированной терапии является применение фентоламина (реджитина) с норадреналином (левофедом) для уменьшения вазоконстрикции, вызываемой последним.

В подобных ситуациях могут быть полезны и другие препараты: лидокаин (как антиаритмический препарат), нитроглицерин и нитропруссид натрия.

 

Как влияют на гемодинамику ИФДЭ III - амринон и милринон?

 

Амринон и милринон повышают МОК в большей степени, чем агонисты р-АР допамин и добутамин. ИФДЭ III оказывают положительное инотропное действие и улучшают лузитропность. Помимо прямого действия на миокард развивается выраженная вазодилатация и вследствие этого трудно разделить непосредственный вклад в увеличение МОК вазодилатации и положительного инотропного эффекта. В целом, их действие представляет собой нечто среднее между эффектом добутамина и нитропруссида натрия. Развивается артерио- и венодилатация и за счет этого снижается давление в правом и левом желудочке, легочное и системное сосудистое сопротивление, легочное АД и среднее системное АД. Особенно выраженно улучшается функция правого желудочка. Расширяются коронарные сосуды. У пациентов, страдающих тяжелой хронической сердечной недостаточностью, снижается ПМ0₂. В основном это происходит за счет выраженной вазодилатации. По сравнению с действием Р-адреномиметиков ЧСС не меняется или меняется незначительно, а клинически значимые аритмии встречаются гораздо реже.

 

Какие нежелательные эффекты встречаются при применении ИФДЭ III? Как их избежать?

 

Из-за выраженной вазодилатации при введении ИФДЭ III может потребоваться назначение вазоконстрикторов (адреналин или даже фенилэфрин). Их применение практически всегда необходимо после операций в условиях искусственного кровообращения, когда в ответ на анестезиологическое пособие, гемодилюцию и согревание существенно снижается ОПСС. Помимо этого, длительное введение амринона (но не милринона) иногда вызывает значительную тромбоцитопению, которая является результатом неиммунного повреждения тромбоцитов. У милринона, кроме того, значительно короче период полураспада, что позволяет точнее подбирать дозу. Все это делает милринон препаратом, более предпочтительным из всех ИФДЭ III.

 

Перечислите положительные свойства ИФДЭ III.

 

Положительный инотропный и лузитропный эффекты, вазодилатация и низкая частота возникновения клинически значимых тахиаритмий - вот далеко не все преимущества ИФДЭ III. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью и пониженной чувствительностью р-адренорецепторов назначение ИФДЭ III может ненадолго восстановить функцию р_г адренорецепторов путем уменьшения содержания цАМФ. ИФДЭ III усиливают действие р-адреномиметиков, что позволяет уменьшить дозу последних и снизить частоту возникновения побочных эффектов (особенно вазоконстрикции). ИФДЭ III могут уменьшить

ишемию миокарда, это происходит за счет следующих механизмов:

Расширение коронарных и коллатеральных артерий, включая внутреннюю грудную и в особенности желудочно-сальниковую артерии.

Уменьшение агрегации тромбоцитов и снижение активности тромбоксана.

Снижение ПМ0₂.

 

Как влияет на гемодинамику хлорид кальция (при внутривенном введении)?

 

У пациентов с повышенным или нормальным уровнем сывороточного кальция болюсное введение хлорида кальция вызывает кратковременное увеличение ОПСС. У пациентов с выраженной гипокальциемией экзогенный кальций оказывает положительное инотропное действие.

 

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: