 |
Классификация Болезни Крона (рабочая)
|
|
|
|
Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона
Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона
2. Код протокола: H-Т-008
3. Код поМКБ-10: К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)
К59.0 Болезнь Крона тонкой кишки
К50.1 Болезнь Крона толстой кишки
К50.8 Другие разновидности болезни Крона
К51 Язвенный колит
К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
К51.2 Язвенный (хронический) проктит
К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
4. Определение:
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – острое или хроническое воспалительное
заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями
слизистой оболочки. Поражение первоначально локализуется в прямой кишке, в
дальнейшем может распространиться в проксимальном направлении и примерно в 10%
случаев захватывает всю толстую кишку.
Болезнь Крона (БК) – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное
воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника,
характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов
желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является
образование свищей и абсцессов.
Классификация
I. По
локализации:
1. Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит)
2. Левосторонний колит
3. Тотальный колит
II. По форме: 1. Острая (1 атака)
2. Молниеносная
3. Хроническая рецидивирующая
4. Хроническая непрерывная
III. По фазе: 1. Обострение
2. Ремиссия
IV. По течению
(степени
тяжести)1:
1. Легкое
2. Средней тяжести
3. Тяжелое
V. По степени
активности2:
1. I (минимальная)
2. II (умеренная)
3. III (резко выраженная)
VI. Осложнения: 1. Острая токсическая дилятация толстой кишки (мегаколон)
|
|
|
2. Кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия
3. Кишечная непроходимость
4. Перфорация
5. Перитонит
6. Рубцовые стриктуры
7. Малигнизация
8. Парапроктит
9. ДВС-синдром
10. Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей
VII.
Внекишечные
проявления:
1. Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:
афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит
2. Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая
эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей,
анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона
3. Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит,
коньюнктивит, блефарит, увеит
4. Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий __________спондилит
5. Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный
склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит,
жировой гепатоз, хронический гепатит
6. Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз
7. Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия,
железо- и В12-дефицитная анемия
8. Другие
Степени тяжести неспецифического язвенного колита
Симптомы Легкая Тяжелая
2Степени активности неспецифического язвенного колита
I (минимальная) степень эндоскопически характеризуется отеком слизистой оболочки,
гиперемией, зернистостью, отсутствием сосудистого рисунка, контактной
кровоточивостью;
II (умеренная) степень эндоскопически Tj-0.048 характеризуется признаками I степени, а также
наличием множественных эрозий, гноя, крови и слизи в просвете кишечника;
III (резко выраженная ) степень эндоскопически характеризуется признаками II степени,
а также наличием язв, микроабсцессов, псевдополипов, фибринозным налетом.
Классификация Болезни Крона (рабочая)
I. Локализация Илеоцекальная (33%)
Толстокишечная (30%)
Тонкокишечная (30%)
Другая (8%)
II. Протяженность Локализованная (< 100 см)
Распространенная (> 100 см)
|
|
|
III. Клинический вариант Стенозирование
Воспаление
Образование свищей
IV. Осложнения 1. Абсцессы органов брюшной полости и малого таза
2. Свищи: тонко-толстокишечные, кишечно-кожные,
кишечно-пузырные, ректовагинальные, параректальные
3. Язвы, стрикутуры, трещины ануса
4. Амилоидоз
5. Сепсис
6. Кишечная непроходимость
7. Рубцовые стриктуры
8. Перфорация, перитонит
9. Токсический мегаколон (редко)
10. Кишечное кровотечение (редко)
V. Внекишечные
проявления
1. Со стороны полости рта: афтозный стоматит
2. Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки:
узловатая эритема, гангренозная пиодермия,
перианальные абсцессы, псориаз, гиперкератоз
3. Со стороны органа зрения: ирит, иридоциклит,
эписклерит, увеит
4. Со стороны суставов: артралгии, моноартрит,
олигоартрит нижних конечностей, сакроилеит,
спондилит, синовиит, остепороз
5. Со стороны печени и желчевыводящих путей:
перихолангит, жировой гепатоз, холелитиаз
6. Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз, амилоидоз
7. Со стороны сосудов: васкулит
8. Со стороны нервной системы: полинейропатия, herpes
zoster
9. Со стороны легких: эозинофильные инфильтраты
10. Другие
Факторы риска НЯК и БК: наследственная предрасположенность, микобактерии, вирус
кори, хламидии, грибы рода Candida, курение.
Показания для госпитализации:
1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК;
2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки
активности процесса, наличие системных проявлений);
3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1.Общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты)
2.Общий белок и фракции, СРБ
3.Коагуллограмма
4.Ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия
5.ЭГДС (для выявления поражения 12-перстной кишки при БК)
7. Диагностические критерии:
1. Диагностические мероприятия для БК:
7.1 жалобы и анамнез: диарея, боли в правой подвздошной области, похудание
7.2 физикальное обследование: диарея, боли в правой подвздошной области,
перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления, внутренние свищи,
потеря массы тела
7.3 лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия,
|
|
|
гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа 2-глобулинов.
7.4 инструментальные исследования:
1. Эндоскопические: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и
отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке
желудочно-кишечного тракта
2. Рентгенологические: ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания,
стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное
сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка»
3. Гистологические: отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками
подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек,
гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных
фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое
перерождение гранулем
4. Ультразвуковые: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение
стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное
исчезновение гаустр, абсцессы
7.5 консультация специалистов по показаниям
2. Диагностические мероприятия для НЯК:
7.1 жалобы и анамнез: кровотеченияе из прямой кишки, учащенное опорожнение
кишечника, частые (постоянные) позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное
время.
7.2 физикальное обследование: боли в животе преимущественно в левой подвздошной
области, тенезмы.
7.3 лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, постгеморрагическая
анемия, ретикулоцитоз.
7.4 инструментальные исследования:
1. Эндоскопические: в соответствие с классификацией
2. Рентгенологические: грануляции (зернистость) слизистой, зрозии и язвы, зубчатость
контуров, сморщивание
3. Гистологические: воспалительная инфильтрация лимфатическими и плазматическими
клетками, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт, эрозии
и язвы с подрытыми краями.
7.5 показания для консультации специалистов по показаниям
|
|
|
7.6 дифференциальный диагноз:
Признаки Болезнь Крона с
Локализацией в толстой
Кишке (гранулематозный
Колит)
Неспецифический
&ｸ_____ｧязвенный・ колит (НЯК)
Глубина поражения стенки
кишки
Трансмуральное поражение Воспалительный процесс
локализуется в слизистой
оболочке и в подслизистом
слое
Кровавый стул Может быть, но реже, чем
при НЯК
Типичный признак
Определение при пальпации
живота опухолевидного
образования (спаечные
сращения петель)
Характерно Не характерно
Эндоскопические данные:
Афты
Продольные язвы
Непрерывное поражение
Типичны
Типичны
Редко
Нет
Не характерны
Характерно
Перечень основных диагностических мероприятий:
Практически во всех случаях НЯК позволяют выявить ректороманоскопия или
колоноскопия с биопсией. Диагностика БК основывается на эндоскопическом
исследовании с биопсией в зависимости от предполагаемой локализации поражения, а
также контрастной рентгенографии с пассажем бариевой извести. Вместе с тем, следует
учитывать опасность данных манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за
вероятности перфорации кишечника. Исходя из этого, проведение ректороманоскопии,
колоноскопии и ирригоскопии нежелательно у пациентов в острой фазе заболевания с
ранее верифицированным диагнозом.
Активность __________процесса верифицируется на основании данных лабораторных исследований.
8. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на
токсической дилатации толстого кишечника), УЗИ и другие исследования в зависимости
от характера внекишечных проявлений и осложнений.
9. Тактика лечения:
9.1 цели лечения: поддержание ремиссии и профилактика осложнений (исчезновение
патологических примесей в кале, нормализация стула, купирование болей в животе,
регрессия системных проявлений (снижение СОЭ, увеличение содержания гемоглобина и
т. д.).
9.2 немедикаментозное лечение: диета№ 4
9.3 медикаментозное лечение:
Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с повышенным
содержанием белка, ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых
продуктов (как правило, молока).
При тяжелом течении заболевания, потере свыше 15% массы тела за период данного
обострения показано парэнтеральное питание. При этом необходима адекватная
гидратация и коррекция электролитных нарушений (чаще гипокалиемии).
В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой __________кислоты (5-АСК),
глюкокортикоидов и цитостатиков. Базисная терапия заключается в назначении
|
|
|
препаратов 5-АСК (желательно в сочетании с фолиевой кислотой). Основными
показаниями для назначения кортикостероидов при НЯК являются: левосторонние и
тотальные поражения с тяжелым течением, III степень активности, острые тяжелые и
среднетяжелые формы с внекишечными проявлениями/осложнениями. Показаниями для
назначения кортикостероидов при БК являются: анемия тяжелой степени, потеря массы
тела свыше 20% исходной, внекишечные проявления/осложнения, рецидив после
операции. У пациентов с непереносимостью или неэффективностью 5-АСК и
кортикостероидов, показаны цитостатики (Азатиоприн), которые также назначают
пациентам, у которых ремиссия достигнута их применением.
При легком течении используют Месалазин в дозе 2-4 г/сутки преимущественно в
таблетированной форме, или СульфасалазинА (2-8 г/сутки). Предпочтение отдается
Месалазину, менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты. При
изолированном проктите возможно назначение месалазина в форме ректальных
суппозиториев и клизм (4-8 г/сутки). Для более стойкого эффекта возможна комбинация
препаратов 5-АСК с кортикостероидами, назначаемыми в виде ректальных клизм
(гидрокортизон в дозе 125 мг, преднизолон 20 мг дважды в сутки до прекращения
кровянистых выделений). По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение,
как минимум, 2 лет поддерживающую терапию Месалазином или Сульфасалазином (2
г/сутки).
При среднетяжелых формах препараты 5-АСК в вышеуказанных дозах комбинируют с
кортикостероидами (Гидрокортизон или Преднизолон). Гидрокортизон вводят ректально в
дозе 100-200 мг дважды в сутки. Преднизолон назначают также в виде клизм по 20 мг
дважды в сутки либо внутрь 40 мг в сутки (до достижения эффекта, как правило, в течение
первой недели), 30 мг (следующая неделя), 20 мг (один месяц) с последующим снижением
дозы на 5 мг/сутки. При наличии перианальных осложнений в комплекс лечебных
мероприятий включают Метронидазол в дозе 1,0-1,5 г/сутки. Дополнительные препараты
(антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
При тяжелых формах препараты 5-АСК в вышеуказанных дозах комбинируют с
большими дозами кортикостероидов. Гидрокортизон __________назначают по 100 мг внутривенно 6
раз в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.
Внутривенное введение кортикостероидов сочетают с ректальным (Гидрокортизон по 100
мг в клизмах 2 раза в сутки). В дальнейшем переходят на пероральное назначение
кортикостероидов. По показаниям, указанным выше, Азатиоприн назначают внутривенно
в дозе 150 мг/сутки. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии Азатиоприн
назначают в дозе 50 мг/сутки.
Осмотр пациентов необходимо производить ежедневно, а находящихся в тяжелом
состоянии – 2 раза в сутки. Особое внимание следует обращать на изменения температуры
тела, частоты пульса, размеров живота и напряжения брюшной стенки.
Экстренными показаниями к оперативному лечению НЯК (колэктомии) являются:
токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при
тяжелом течении на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение
стероидов) в течение 5 суток; плановые показания включают: тяжелое течение НЯК при
отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием заболевания,
частыми рецидивами, значительно ухудшающими качество жизни, дисплазия высокой
степени или озлокачествление.
Основными показаниями к оперативному лечению БК являются: тяжелые формы при
отсутствии эффекта от консервативной терапии, кишечная непроходимость вследствие
стриктур, свищи, абсцессы, перфорация.
9.4 профилактические мероприятия: На амбулаторном этапе проводят лечение
обострений НЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и
противорецидивную терапию у больных, выписанных из стационара.
9.5 дальнейшее ведение: Динамическое наблюдение по достижении ремиссии
заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на
протяжении как минимум 8 лет.
10. Перечень основных медикаментов:
1. *Месалазин 250 мг, 500 мг табл., суппозитории, клизмы (4 г)
2. *Сульфасалазин 500 мг, табл.
3. *Гидрокортизон, *Преднизолон, табл., амп., фл.
1. *Метронидазол 250 мг, 500 мг, табл, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Азатиоприн 50 мг, табл.
11. Индикаторы эффективности лечения: Исчезновение патологических примесей в
кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.
12. Список использованной литературы:
1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001.
2. Managment of ulcerative colitis. Society of Surgery of the alimentay tract. 2001.
3. American college of Radiology. Imaging recommendations for patients with Crohn,s disease.
2001.
4. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002.
5. С.П.Л. Трэвис, Р.Х. Тэйлор., Дж.Дж. Мисевич. Гастроэнтерология. М., Медицинская
литература. 2002.
5. David W. Hay. The Little Black Book of Gastroenterology. Second edition. Jones and Bartlett
Publishers, Sadbury, Massachusetts, 2006.
|
|
|
