 |
II. Гигиеническая обработка зуба.
|
|
|
|
Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ»
Кафедра стоматологии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения практического занятия по учебной дисциплине: терапевтическая стоматология для студентов 2 курса (III семестр) стоматологического факультета
ТЕМА: Кариес. Классификация. Общая симптоматология. Этапы и принципы лечения и препарирования полостей при кариесе.
Составил:
Доцент Е.Н.Гребнев
Обсуждена на заседании кафедры
«____»________________200___г.
Самара
Учебная цель:
В результате изучения темы студенты должны
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
- о патоморфологических изменениях твердых тканей зуба при кариесе.
ЗНАТЬ:
- определение кариеса;
- эпидемиологию кариеса и факторы, предрасполагающие к развитию кариеса;
- принципы классификации кариеса;
- современные классификации кариеса.
- Принципы препарирования кариозных полостей
УМЕТЬ:
- обследовать больного;
- выявить факторы, предрасполагающие к развитию кариеса;
- определить гигиеническое состояние полости рта;
- диагностировать различные формы кариеса;
- выбрать адекватное лечение;
Время занятия: 2 учебных часа.
Место: кафедра стоматологии
I. Учебно-материальное обеспечение:
Б) Наглядные пособия: инструкции по организации работы стоматологической поликлиники, образцы отчетов работы врача-стоматолога и др.
В) Оборудование и оснащение: стоматологическая установка, ноутбук
II. Учебные вопросы и расчет учебного времени:
| № | Содержание занятия | Время, мин. |
| I | Вступительная часть | |
| II | Проверка подготовленности студентов к занятию: | |
| 1. Кариес зуба. Общая характеристика. | ||
| 2. Классификация кариеса. | ||
| 3. Принципы лечения кариеса. | ||
| 4. Принципы препарирования кариозных полостей. | ||
| III | Отработка учебных вопросов | |
| IV | Клинический разбор | |
| V | Заключительная часть |
|
|
|
VI. Методические рекомендации по проведению занятия
1. Вступительное слово.
Занятие начинается в учебной комнате. Преподаватель обосновывает актуальность темы, определяет цели занятия, доводит до студентов план его проведения.
2. Проверка подготовленности студентов к занятию.
Исходный уровень знаний студентов преподаватель может проверить путем тестового контроля, после чего осуществляется опрос по учебным вопросам. В конце каждого ответа преподаватель делает замечания, вносит поправки, акцентируя внимание на основных положениях вопроса. Можно студентам самим предоставить возможность проанализировать каждый ответ, после чего преподаватель делает заключение по учебным вопросам:
- Кариес зуба. Общая характеристика.
- Классификация кариеса.
- Принципы лечения кариеса.
- Принципы препарирования кариозных полостей.
3. Отработка учебных вопросов
Учебные вопросы данного занятия, помимо фронтального опроса, рекомендуется отрабатывать методом обучения студентов приемам диагностики патологии пародонта, проведению клинических проб. Закрепить изучаемую тему можно путем решения ситуационных задач.
Литература
Основная:
1. Терапевтическая стоматология. КВ. Боровский, М.Й. Грошиков, В,К. Патрикеев и др. - М., Медицина, 1982. - 73-98, 176-192 ее.
2. ДАВЫДОВИЧ Т.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск, 1999.
3. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. – М.: Медицина, 1989. – 142 с.
Дополнительная:
1. Яковлев В.И. Диагностика стоматологических заболеваний. Минск, 1986.
2. Справочник по стоматологии. Под редакцией В.М. Безрукова. М.М.: 1998. – 656 с.
3. Лекции по теме.
Учебные материалы.
|
|
|
Кариес – патологический процесс, появляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.
На сегодняшний день кариес является наиболее распространенным заболеванием человечества. (В развивающихся странах 95-98% и имеет тенденцию к росту).
Согласно ВОЗ для оценки пораженности зубов кариесом используют три основные показателя.
1. Распространенность – индекс определяющейся процентом лиц имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы в том или ином населенном пункте, районе, области.
2. Интенсивность поражения зубов кариесом. Определяется по числу пораженных кариесом зубов.
В 1962 г. комитет ВОЗ по стоматологии предложил для взрослых использовать индекс КПУ, для детей со сменным прикусом КПУ +к п
В 1980 г. ВОЗ предложила выделить 5 степеней пораженности в зависимости от КПУ у детей до 12 лет:
1 – очень низкая – 0 – 1,1
2 – низкая – 1,2 – 2,6
3 – умеренная – 2,7, 4,4
4 – высокая – 4,6 – 6,5
5 – очень высокая – 6,6 и выше
Высокие показатели КПУ указывают на потребность в лечебной работе, дают возможность судить о качестве и эффективности лечебной работы, указывают на недостаточную профилактическую работу.
3. Прирост интенсивности. Определяется у одного и того же лица или контингента через определенный срок 1, 3, 5, 10 лет. Различие в значении показателя между вторым и первым осмотрам и составляет прирост интенсивности.
КАРИЕС ЭМАЛИ:
I стадия. Начальная деминерализация эмали происходит по линиям Ретциуса. Клинически появляется потерей естественного цвета и блеска эмали с образованием на поверхности эмали кариозного пятна. На ограниченном участке эмаль становится матовой и приобретает белый, коричневый или черный оттенок (светлый оттенок – прогрессия, темный – стабилизация). Дефект эмали не наблюдается.
III стадия. В центре кариозного пятна образуется дефект, поражающий впоследствии и глубокие слои эмали. Образуется конусовидный дефект, вершина которого достигает эмалево-дентинного соединения.
КАРИЕС ДЕНТИНА:
I ФОРМА. в кариозной полости обнаруживается распавшийся и частично деминерализованный дентин. Наружный распавшийся слой при некрэктомии необходимо удалить, внутренний, более прочный, - сохранить, так как коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. Тактику врача в этом случае определяет степень приближенности к рогу пульпы.
|
|
|
II ФОРМА. Определяется распавшийся и полностью деминерализованный дентин, который в отличие от частично деминерализованного легко удаляется вследствие полного распада плотного слоя. Получается отпрепарированная полость либо с минерализованным слоем дентина, если он образовался благодаря репаративным возможностям пульпы, либо с условно-интактным слоем дентина.
III ФОРМА. Кариозный процесс зашел так далеко, что отмечается разрушение всех слоев дентина. В результате препарирования можно дойти до слоя заместительного дентина. При дифдиагностике учитывается степень приближения к полости зуба, плотностькрыши пульпарной камеры и клинические проявления.
IV ФОРМА. Наиболее неблагоприятная форма с точки зрения исхода лечения. Декомпенсированное течение кариеса может привести к распространению процесса на всю толщу дентина. Заместительный дентин не успевает образовываться и кариозная полость оказывается отеленной от пульпы лишь тонким слоем частично или полностью деминерализованного дентина, удаление которого может привести к вскрытию полости зуба. В пульпе отмечаются первые проявления очагового воспаления. При выборе метода лечения необходимо учитывать общее состояние больного, выраженность клинических симптомов, возраст больного, возможность применения ортопедического и ортодонтического лечения.
КАРИЕС ЦЕМЕНТА:
Кариозное поражение цемента встречается редко и связано с оголением корня зуба. Вследствие репаративных возможностей цемента кариозный процесс на его наружной поверхности не нуждается в лечении, если кариес достиг дентина, то необходимо оперативное лечение. Исходя из этого можно выделить проникающую и непроникающую формы кариеса цемента.
Варианты препарирования кариозных полостей.
1. Метод профилактического расширения – (Black) широкое иссечение кариесвосприимчивых участков с созданием полости ящикообразной функции.
|
|
|
2. Метод «биологической целесообразности» (Лукомский) – иссекаются только пораженные ткани. (Недолговечность пломб (рецидив) применяется при вынужденном пломбировании материалами с недостаточными физико-химическими свойствами).
3. Вайс (1965) – профилактическое расширение в пределах здоровых тканей на 1 мм., остальные кариес восприимчивые участки обрабатывают фторлаком.
- трудоемкость
- малая эффективность фтористых препаратов.
4. Метод «профилактического пломбирования» – после появления композитов, СИЦ – зуб должен пломбироваться до иммунных зон с учетом особенностей применяемых ПМ и индивидуальной кариесрезистентности.
Имеются 5 вариантов:
1). ART (atraumatic restorativ traitmenl) – атравматичное лечения.
Кариозную полость очищают экскаватором и пломбируют СИЦ. Если на ранних этапах - остановливается кариес.
Рекомендуется ВОЗ (1994) - оказание помощи жителям бедных регионов, беженцам, эмигрантам.
В поликлиниках:
- непреодолимый страх.
- при лечении физически и умственно отсталых.
- при лечении пациентов старческого возраста
- при наличии общесоматических заболеваний.
2) На жевательной поверхности имеются «открытые», непоражённые фиссуры и небольшая кариозная полость – проводят щадящее препарирование в соответствии с принципом Лукомского, создается «ограниченный контур полости» по Блэку и пломбирование КМ или СИЦ. Показан при лечении пациентов с низким КПУ, и высокой индивидуальной гигиеной.
3) На жевательной поверхности имеются «закрытые», глубокие фиссуры без признаков поражения и небольшая кариозная полость. Существует большой риск развивается «рецидива» кариеса на соседних участках зуба. Производят профилактическое пломбирование с неинвазивным закрытием фиссур. Полость формируется до здоровой ткани, протравливается эмаль по краю полости и в области фиссур, затем накладываем КИ или СИЦ не только в полость, но и на фиссуры (герметизация).
4) На жевательной поверхности имеется «заирытые» труднодоступные пигментированные фиссуры и небольшая кариозная полость. Производят профилактическое пломбирование, кариозная полость формируется до видимо здоровой ткани, фиссуры иссекают цилиндрическим бором, но в пределах эмали, полость получается со ступенчатым дном.
5) На жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость со значительным поражением эмали и дентина. Препарирование производят по Блэку, но применяют материалы, обладающими адгезивными свойствами. При полной санации профилактическое пломбирование необходимо сочетать с герметичным запечатыванием фиссур.
|
|
|
Достоинства:
- Минимальное иссечение ткани.
- Можно легко перейти от щадящего метода к более радикальному.
- Позволяет глубоко подходить к выбору тактики.
- Более – менее длительное гарантирование сохранения пломб.
Недостатки:
- Требуют скрупулезной постановке диагноза (квалификации врача).
- Процедура длительная при пломбировании КМ, необходима полная изоляция от слюны.
Существует три основных способа препарирования: традиционный, традиционный со скосом, модифицированный.
Традиционный способ препарирования является классическим, используется при работе с цементами и амальгамой. В этом случае соблюдаются основные принципы препарирования, возможны классические варианты препарирования кариозных полостей. Кариозные полости после препарирования должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к ним.
Способ препарирования " традиционный со скосом " усиливает ретенцию, хорош при работе с иономерными и стеклоиономерными материалами. Обрабатывают края полости с созданием фальца в 450 , так как ПМ держится на "колодках".
Препарирование под КМ осуществляется модифицированным способом. Смысл в щадящем подходе к тканям, когда проводится удаление только некротизированного дентина. В связи с этим актуальным становится принцип работы с учетом химической ретенции. В 1981 году Fusayma предложил принцип “механической ретенции” заменить на принцип “химической адгезии”. Новизна выражается в более экономичном проведении некроэктомии: острые углы не формируются, так как являются местом разрыва между тканями и ПМ. Элементы кариозной полости имеют особенности обработки. Не убирается зона очаговой деминерализации, максимально сохраняются здоровые ткани. При препарировании важно не сломать матрицу, но качественно убрать зону микробного авангарда. Остается зона очаговой деминерализации, которая по Гофунгу (1928г.) определяется "звуком хрустящего снега". Зона микробного авангарда определяется окрашиванием 0,5% раствор основного фуксина или 1% красного кислого в пропиленгликоле. В настоящее время выпускаются следующие кариес-детекторы: Caries Marker (Voco), Caries Detector (H&M),Seekи Sable (Ultradent), Радсидент (Радуга Р).
При формировании кариозной полости А.И.Николаев и Л.М.Цепов (2001 г.) рекомендуют применять копировальную бумагу, с целью контроля, чтобы края пломбы не попадали в область окклюзионного контакта с зубами антагонистами.
Несколько лет назад была предложена оперативная техника тоннельной реставрации (Хант П., 1984; Кнайт Г., 1984; Мак Лин Д., 1985). Тоннельная реставрация предусматривает удаление очага поражения на контактной поверхности зуба путем оперативного доступа через жевательную поверхность. Резекции подлежит дентин и деминерализованная эмаль в области "входных ворот". Модифицированная техника тоннельной реставрации (С. В. Радлинский, 1999) подразумевает подход с проксимальной поверхности, возможно соединение ее с полостью на окклюзионной поверхности. В этом случае сохраняется краевая эмаль, что усиливает реставрацию.
Желательно работать алмазными борами на больших скоростях. Скорости бывают:
- сверхвысокие 120 - 45 тыс. об/ мин
- высокие 20 – 45 тыс. об/мин
- средние 4,5 – 20 тыс. об/мин.
В последнее время широко применяется бор Tornado, которым можно проводить все этапы препарирования, верхушечная часть его может быть не рабочей. Нарезки на боре способствуют эффекту охлаждения и отхождению стружек.
Существуют альтернативные методики препарирования. Они следующие.
Технология КСР (Kinetic Cavity Preparation - кинетическогопрепарирования полости) действует на принципиально новой основе. В ней применяется суперскоростная абразия твердых тканей, основанная на принципе ультра дисперсного разрушения: мощный, точечный фокусированный поток специального порошка (α-оксида алюминия), под воздействием которого убираются ткани зуба под контролем глаза, как и в случае использования традиционных бормашин. Скорость движения частиц составляет 600м/сек (2160км/час). Поток предварительно разогретых частиц направляется сжатым, очищенным воздухом через сопло определенного диаметра (0,4 – 0,2 – 0,1мм). Резание тканей происходит на расстоянии 1 – 3мм от сопла за 0,5 – 2 минуты. Аппарат может быть использован для профессиональной гигиены полости рта, для очистки фиссур перед герметизацией. После 250 применений сопло должно быть заменено на новое. Воздушно-абразивное оборудование КСР: КСР 10 (настольная модель), КСР 100, КСР1000 (со встроенным компрессором), КСР 1000 РАС (с плазменной лампой). Аналогичный аппарат разработан фирмой ЕМS (Швейцария) AirFlow prep KL, основанный на том же принципе реактивной струи, активным компонентом аэрозоля которого также является абразивный порошок частиц оксида алюминия.
Другим направлением в разработке альтернативных методик препарирования является использование лазерных технологий. Для удаления твердых тканей применяется эрбиевый лазер (Er:YAG). Препарирование зубов при помощи излучения эрбиевого лазера должно осуществляться при длине волны 2, 69 мкм, частоте 1-3 Гц и плотности энергии 50 Дж/см. При таких параметрах не происходит структурных изменений в твердых тканях. Исследования, проводимые в течение многих лет в разных странах, свидетельствуют о превентивном эффекте в эмали и дентине, возникающем после лазерного воздействия. Терапевтическое воздействие Er: YAG лазера приводит к фотомодификации эмали, что проявляется ускорением реминерализации, фторированием эмали. При препарировании лазером температура в пульпе повышается значительно меньше, чем при работе турбиной (менее 30С). Сила прилегания композитов к поверхности, обработанной лазером, ничем не отличается, а ввиду отсутствия смазанного слоя адгезивные параметры возрастают в три раза по сравнению с классической обработкой.
Одно из современных направлений обработки кариозной полости - хемомеханическое препарирование. Система Carisolv (Medi Team Dentalutveckling, Goteborg AB, Sweden) разработана для лечения кариеса. Она состоит из двух частей: гель для размягчения дентина и специальные ручные инструменты для удаления размягченной ткани без повреждения здорового дентина.
Препарирование кариозной полости – процесс многоэтапный. Каждый этап имеет свои особенности выполнения и критерии оценки качества выполнения.
Этапы препарирования кариозной полости были разработаны Блеком в конце 19 века. В отечественной стоматологической школе сложилось несколько вариантов этапов препарирования. Представленные этапы препарирования отечественными школами включают в себя шаги Блека, но отличаются последовательностью и содержанием.
Этапы.
I. Обезболивание.
II. Гигиеническая обработка зуба.
III. Раскрытие – удаление всех нависших и подрытых краев эмали – создание отвесных стенок.
IV. Расширение – профилактическое расширение - продолжение этапа раскрытия – окончательное создание наружных очертаний полости. По Лукомскому этот этап не проводят (рис).
II и V классы – профилактическое расширение. На контактной поверхности производят в щечно-язычном направлении до закруглений коронки, не затрагивая углов – обязательно выключить зуб из контакта с соседними.
Профилактическое расширение полости V класса в медио-дистальном направлении до закругления коронки. Десневая стенка на 1 мм ниже десны. Вверх до границы средней и пришеечной трети.
На фронтальных зубах расширение в сторону режущего края не показано. Так же не показано широкое профилактическое иссечение ткани.
V. Некрэктомия (удаление кариеса – полное удаление размягченного и пегментинованного дентина). Производится острым экскаватором от дна к стенкам, затем шаровидным бором на малой скорости снимается один миллиметр пограничного дентина (выбор бора – большой на столько чтобы было удобно работать, маленький на столько чтобы были доступны все стенки полости (1/6 - 1/8 дна полости). На дне допускается оставление пигментированного твердого дентина. Осторожно в проекции рогов пульпы.
Fusayama – выделил 2 слоя кариозного дентина: наружный – инфицированный безболезненный, коллаген в нем денатурирован (зона микробного авангарда), внутренний- не инфцированный, способен к реминерализации, коллаген в нем может быть изменен но обратимо. Наружный- удаляется, внутренний- сохраняется. Граница между ними почти не определяется визуально. Fusayama предложил кариес-детектор: 0,5% раствор фуксина. Тампон вводится в полость на 15 секунд, затем полость промывается водой, окрашенный дентин иссекается. Метод позволяет экономно иссекать дентин.
VI. Формирование кариозной полости – придание кариозной полости формы, обеспечивающей запломбированному зубу устойчивость и сопротивляемость функциональной нагрузке. По Блэку – нужную форму получают с учетом ретенции и резистентности. Резистентность – устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложения пломбы функциональной нагрузке.
Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы (нарезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т.п.).
Требования при применении не адгезивных материалов:
1. Полость формируется в пределах эмали и дентина.
2. Полость на жевательной поверхности должна иметь ящикообразную форму (угол 90о между дном и стенками).
3. Очертания полости должны быть сложными.
4. Иссекаются истонченные стенки.
5. Для предупреждения откола бугров при седловидных полостях бугры сошлифовываются или укорачиваются на 2 мм и затем востанавливаются пломбировочным материалом (верхние премоляры нельзя соединять в виде телефонной трубки, нижние можно).
6. II класс требует создания дополнительной площадки с параметрами:
- Глубина на 1 мм ниже эмалево-дентинной границы
- Длина в 2 раза больше длины основной полости
- Ширина равна ширине основной полости
- Форма – ласточкин хвост, края её должны быть доведены до гладких эмалевых скатов бугров.
|
|
|
