 |
Большие диагностические критерии
|
|
|
|
1. «Бабочка» на лице;
2. люпус-артрит;
3. люпус-пневмонит;
4. LE-клетки в крови (в норме - отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов - единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов - умеренное количество, больше 10 - большое количество);
5. АНФ в большом титре;
6. аутоиммунный синдром Верльгофа;
7. Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
8. люпус-нефрит;
9. гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
10. характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» - слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» - утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.
Малые диагностические критерии
1. лихорадка более 37.5 "С в течение нескольких дней;
2. немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
3. капилляриты на пальцах;
4. неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
5. полисерозиты - плеврит, перикардит;
6. лимфоаденопатия;
7. гепатоспленомегалия;
8. миокардит;
9. поражение ЦНС;
10. полиневрит;
11. полимиозиты, полимиалгии;
12. полиартралгии;
13. синдром Рейно;
14. увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
15. лейкопения (меньше 4 * 109/л);
16. анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
17. тромбоцитопения (меньше 100 * 109/л;
18. гипергаммаглобулинемия (более 22%);
19. АНФ в низком титре;
|
|
|
20. свободные LE-тельца;
21. стойко положительная реакция Вассермана;
22. измененная тромбоэластограмма.
Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный - наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.
Следует учитывать также диагностические критерии АРА. Наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз системной красной волчанки достоверным.
Особенности СКВ у детей (Oxford Handbook of Rheumatology-cправочник по Ревматологии под ред. А. Hakim, G.Clunie I.Haq, UK 2010):
· Аваскулярный некроз у детей с СКВ обнаруживают чаще, чем у взрослых (10-15%).
· Истинные дискоидные волчаночные поражения у детей в возрасте до 18 лет обнаруживаются редко.
· Алопеция возникает в 50% случаях, рубцы образуются редко.
· Феномен Рейно при детской СКВ возникает в 10-20% случаев.
· Как и при СКВ у взрослых, для лечения легких поражений кожи и суставов применяют гидроксихлорохин и НПВС.
· В настоящее время десятилетняя выживаемость при СКВ у детей составляет 85%.
· Как и при заболевании у взрослых применяют: циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил. Описаны случаи успешных аутотрансплантаций стволовых клеток.
Особенности СКВ у новорожденных (Oxford Handbook of Rheumatology-cправочник по Ревматологии под ред. А. Hakim, G.Clunie I.Haq, UK 2010):
· СКВ у новорожденных редкое состояние, характеризующееся дискоидным поражением кожи, гемолитической анемией, гепатитом, тромбоцитопенией, врожденной блокадой сердца
· Состояние ассоциируется с трансплацентарной передачей материнских анти-Ro и анти-La-антител
· Несердечные проявления разрешаются в течении первого года жизни. Поражение сердца часто требует ранней постановки искусственного водителя ритма, а смертность в первые 3 года жизни достигает 30%.
|
|
|
· У женщин с анти-Ro и анти- La антителами шанс рождения первого ребенка с врожденной блокадой сердца составляет 5%, при последующих беременностях риск увеличивается до 15%
· В антенатальном периоде важно осуществлять мониторинг плода, вклюячая ДЭХОКГ.
Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома (2006).
Клинические критерии:
Сосудистый тромбоз- Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден инструментальными или морфологическими методами, за исключением поверхностных венозных тромбозов.
Патология беременности-
· один иди более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед. гестации или,
· один и более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед.гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности, или
· три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 нед.гестации (исключая анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
Лабораторные критерии-
· АКЛ изотипов IgG или IgM выявляемые в сыворотке крови в средних или высоких количествах в двух и более исследованиях с интервалом 12 недель (стандарный ИФА).
· Волчаночный антикоагулянт в плазме в 2-ух и более исследованиях с интервалом 12 недель (всоответствии с рекомендациями Международного общества тромбозов и гемостаза).
· Αβ2-ГП I изотипов IgG IgM в средних и высоких количествах в 2-ух и более исследованиях с интервалом 12 недель (стандартный ИФА).
· Удлинение времени свертывание плазмы в фосфолипид-зависимых коагуляционных тестах (активированное частичное тромбопластиновое время, каолиновое время свертывания, протромбиновое время, тесты с ядом гадюки Рассела, текстариновое время).
· Отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой
· Укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов
· Исключение других коагулопатий, например ингибитора VIII фактора свертывания крови.
|
|
|
Определенный АФС диагностируют при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключают, если менее 12 недель или более 5 лет выявляют АФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФЛ.
11.2. физикальное обследование: отёки на лице, кожные высыпания по типу «бабочки», артралгии, повышение АД.
11.3. лабораторные исследования: Общий анализ крови: почти у всех
повышение СОЭ, более чем у половины - лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто - гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки - это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента.
Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами - феномен розетки!
Иммунологические исследования.
1. Для СКВ характерен определенный спектр аутоантител.
2. Антинуклеарный фактор (антинуклеарные АТ)
3. гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра;
4. чувствительность этого теста 95 %.
5. АТ к двуспиральной ДНК:
6. выявляются у 40-70 % больных;
7. специфичны для СКВ (чувствительность — 91%, специфичность — 96%);
8. их титр коррелирует с выраженностью гипокомплементемии и тяжестью волча- ночного нефрита.
9. АТ к гистонам:
10. выявляются у 20-50% больных СКВ;
11. более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома;
|
|
|
12. в низких титрах обнаруживаются у больных с первичным билиарным циррозом, РА, ССД, аутоиммунным гепатитом.
13. АТ к Sin-антигену:
14. высокоспецифичны для СКВ;
15. выявляются лишь у 20-30 % больных;
16. ассоциированы с агрессивным течением заболевания, поражением ЦНС при относительно сохранной функции почек.
17. АТ к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (Ьа-антигену):
18. менее специфичны для СКВ;
19. ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и легочным фиброзом;
20. обнаруживаются у 60-80 % больных с синдромом Шегрена; характерны для больных подострой кожной и лекарственной волчанкой.
21. Антитела к компонентам SS-A и SS-B:
22. выявляют у 30-50% больных СКВ;
23. характерны для больных с фотосенситивными кожными проявлениями;
24. их наличие коррелирует с низкой частотой поражения почек;
25. обнаруживаются у 98% матерей, дети которых страдают неонатальной волчанкой
26. Антифосфолипидные антитела (АТ к кардиолипину, АТ к £2-гликопротеину-1, волчаночный антикоагулянт)-обнаруживаются у 50-60% детей с СКВ-являются серологическими маркерами вторичного аитифосфолинидного синдрома
27. Ревматоидный фактор (аутоантитела класса lgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом.
28. LE-клетки — полиморфно-ядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами, образуются при наличии антител к комплексу ДНК — гистон и выявляются в среднем у 70% детей с СКВ.
29. Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50)
30. и его компонентов (СЗ, С4):
31. коррелирует с активностью волчаночного нефрита;
32. в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.
11.4. инструментальные исследования:
УЗИ почек: ДЭХОКГ, ЭГК, УЗИ ОБП, УЗИ суставов, УЗИ плевральной полости, МРТ суставов, МРТ головного мозга
12.5. показания для консультации специалистов:
1. невролог-в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера поражения НС, подбора терапии;
2. психиатр-для назначения симптоматической терапии и решением вопроса о необходимости лечения в стационаре, при наличии психических расстройств (психоза, депрессии, сопровождающиеся суицидальными мыслями).
3. окулист-для уточнения генеза зрительных нарушений (патологии сосулов сетчатки, проявления побочного действия глюкокортикоидов, наличие синдрома Шегрена); акушер-гинеколог-совместное наблюдение в период беременности;
4. нефролог-для решения вопроса о биопсии почек
|
|
|
Дифференциальный диагноз
| Заболевание | Сходство с СКВ | Различие с СКВ |
| РА | Преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кистей, висцеральные проявления. У 25% больных выявляют положительный тест на АНФ | Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Выраженная утренняя скованность. По мере прогрессирования заболевания развивается деструкция суставных поверхностей и деформация суставов. Типичные эрозивные изменения на R-мме. Тяжелое поражение внутренних органов. |
| Синдром Стилла взрослых | Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимоаденопатия, спленомегалия, серозит. | В период активности-нейтрофильный лейкоцитоз (а не лейкопения, как при СКВ). Тест на АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер (являясь сателлитом лихорадки). |
| Системные васкулиты | Лихорадка, поражение кожи, поражение суставов, поражение почек, ЦНС, легких | Чаще болеют мужчины (за исключение неспец.аортоартериита). Клиническая симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствии воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительный ANCA |
| Системная склеродеромия | Симметричный полиартрит, синдром Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения. | Типичные изменения кожи и ПЖК, поражение ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей. |
| Вирусные артриты | Поражение кожи и слизистых (энантема, экзантема), лихорадка, симметричный полиартрит, цитопения) | Эпидемиологический анамнез. Самопроизвольный регресс клинических симптомов. |
| Синдром лекарственной волчанки | Полиартрит, кожный синдром, фотосенсебилизация, гапатомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительные анализа на АНФ, LE-клетки, антитела к односпиральной ДНК) | Длительный прием лекарственных средств, способных индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты, периоральные контрацептивы). Редко встречают тяжелое поражение почек, ЦНС, тромбоцитопению. После отмены лекарственного средства клиническая симптоматика регрессирует в течении 4-6 недель. (положительный тест на АНФ сохраняется до 1 года) |
| Злокачественные новообразования | Полиартрит, плеврит, лихорадка, миозит, положительный тест на АНФ, анемия, увеличение СОЭ. | Возраст больных (чаще пожилые). Результаты онкологического поиска. |
13. Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови (6 параметров);
Общий анализ мочи, суточная протеинурия;
Определение калия, натрия, хлора;
Определение креатинина, мочевины;
Определение глюкозы;
Определение общего белка, белковых фракций;
Фракции комплемента (С3, С4);
Определение С-реактивного белка;
Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ,
фиб. активность плазмы, гематокрит);
Определение АСТ, АЛТ;
Анализ мочи по Зимницкому;
Осмотр глазного дна;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ суставов;
Консультация: отоларинголог; нефролог, окулист, гематолог
Определение клубочковой фильтрации по Шварцу;
Определение антистрептолизина О (АСЛ-О);
Определение холестерина, липидных фракций;
Определение LE –клеток, АНА, р ANCA, cANCA; ENA
Измерение кислотно-основного состояния крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Мазок на профосмотре;
ИФА-анализ всех маркеров гепатита;
ИФА на инфекции
Консультация инфекциониста;
Бак посев мочи;
Биопсия почки с исследованием биоптата свет., имм-флюор., электр. микроскопией;
Обзорная рентгенография грудной клетки.
Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи.
14. Тактика лечения: купирование АД, стабилизация состояния пациента, снижение лабораторной активности
15.1. Цели лечения:
достижение клинико-лабораторной ремиссии
предотвращение поражения жизненно-важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС
выведение из острого состояния;
нормализация артериального давления;
уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
улучшение качества жизни пациента;
верификация диагноза.
15.2. Немедикаментозное лечение: режим постельный, затем полупостельный в течение 1-3 нед., при стабилизации состояния, нормализации АД — расширение режима. Ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут., жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл).
Исключают острые приправы, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить преьывание на солнце, активно выявлять и лечить сопутствующие инфекционные заболевания. На фоне терапии необходима эффективная контраципция (не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ). Профилактика остеопороза (прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и в.Д, физ.упражнения, назначение бисфосфонатов-аледроновая кислота, профилактика атеросклероза (диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, прием фолиевой кислоты)
Основные принципы лечения детей с СКВ следующие:
1) индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учетом клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания, а также конституциональных особенностей и ответа организма ребенка на лечение;
2) соблюдение последовательности применения всех компонентов выбранной для лечения терапевтической схемы (программы);
3) своевременный переход от интенсивной к поддерживающей иммуносупрессивной терапии;
4) постоянный контроль за эффективностью и безопасностью проводимой терапии;
5) длительность и непрерывность лечения;
6) этапность
Предлагаемая программа — результат обобщения многолетнего опыта лечения более 600 больных в возрасте от 4 до 15 лет с различными клиническими вариантами СКВ, наблюдавшихся в специализиро ванном отделении клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова за период с 1961 по 1999 г.
Этиология СКВ окончательно не установлена, поэтому терапия должна быть в первую очередь патогенетической.
15.3. медикаментозное лечение
Глюкокортикоиды
при высокой и кризовой активности СКВ доза преднизолона внутрь составляет 1 (1,5) мг/кг/сут (не более 70-80 мг/сут); длительность приема максимальной дозы составляет 4-8 недель, затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей (0,2-0,3 мг/мг массы тела в сутки), длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза преднизолона может повышаться до максимальной;
при умеренной активности СКВ — 0,7-1,0 мг/кг/сут, длительность приема — 4-6 недель с постепенным снижением дозы до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг массы тела в сутки; длительность приема — несколько лет;
при низкой активности СКВ — 0,3-0,5 мг/кг/сут, длительность приема — 4-6 недель, затем дозы снижается до поддерживающей 0,2-0,3 мг/кг массы тела в сутки.
Пульс-терапия ГК
Внутривенное введение сверхвысоких доз метил преднизолона — 10-30 мг/кг в сутки (но не более 1000 мг/сут) в течение 3 последовательных дней в зависимости от тяжести состояния больного.
Цитотоксические (ЦС) и нецитотоксические средства
Показания:
Высокоактивный нефрит, тяжелое поражение ЦНС, резистентность к предшествующей терапии ГК, необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК; реализация стероидосберегающего эффекта;
поддержание более стойкой ремиссии.
Циклофосфамид (ЦФ, эндоксан)
В качестве индукционной терапии для лечения волчаночного нефрита ЦФ назначают из расчета 0,5 г/м2 поверхности тела (в последующем 0,75-1,0 г/м2 с учетом переносимости препарата, но не более 1,5 г на одно введение у взрослых) внутривенно капельно 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. В последующем для поддержания ремиссии препарат вводят 1
раз в 3 месяца на протяжении 24 месяцев или назначают препараты микофеноловои кислоты или азатиоприн.
При высокой активности волчаночного нефрита или тяжелых экстраренальных проявлениях СКВ пульс-терапия ЦФ может проводиться 1 раз в 2 недели в дозе 500 мг на протяжении 3 месяцев (6 внутривенных введений, суммарная доза ЦФ — 3,0 г) с последующим переходом на азатиоприн через 2 недели после ЦФ в стартовой дозе 2 мг/кг в сутки (затем снижение до 1 мг/кг в сутки с учетом переносимости препарата).
Пульс-терапия ЦФ может проводиться в составе так называемой синхронной терапии (последовательное проведение сеансов плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и ЦФ).
Азатиоприн
Показания: индуцированная ЦФ или другими ЦС ремиссия волчаночного нефрита; стартовая терапия для индукции ремиссии у больных с мембранозным волчаночным нефритом (V класс); лечение стероидозависимых и стероидорезистентиых больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитоиенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.). Доза азатиоприна: 1,0-3,0 мг/кг в сутки (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 4,5-5,0х 109/л), длительность приема — не менее 2 лет.
Циклоспорин
Показания: стероидорезистентный или рецидивирующий стероидозависимый нефротический синдром, обусловленный мембранозным волчаночным нефритом (V класс), тромбоцитопения, анемия, кожные изменения, рефрактерный к ГК полисерозит.
Доза циклоспорина А составляет от 2,0-2,5 мг/кг в сутки перорально и более с учетом переносимости препарата, но менее 5 мг/кг в сутки.
Препараты минофеноловой кислоты
Показания: поддержание ремиссии волчаночного нефрита, индуцированной ЦФ, индукция ремиссии в случаях неэффективности ЦФ или других цитотоксических препаратов, невозможность проводить лечение ЦФ в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента; купирование экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим цитотоксическим средствам.
Дозы для детей: микофенолата мофетил — 600 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки.
Микофеноловая кислота — 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки.
Микофенолата мофетил в сочетании с ГК сопоставим по эффективности с пульс- терапией ЦФ в сочетании с ГК и даже имеет некоторые преимущества в лечении проли- феративного и мембранозного волчаночного нефрита для индукции ремиссии при меньшей токсичности и частоте развития инфекционных осложнений у взрослых.
Плазмаферез
Сеансы плазмафереза (ПФ) целесообразно проводить в составе так называемой «синхронной терапии» — сочетании сеансов плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом.
Показаниями к «синхронной терапии» являются: СКВ высокой или кризовой активно сти, сопровождающаяся выраженной эндогенной интоксикацией; высокоактивный нефри с почечной недостаточностью; тяжелое поражение ЦНС; отсутствие эффекта от комбинн рованной пульс-терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом; криоглобул и нем л>! наличие АФС, резистентного к стандартной терапии.
Распространенная методика синхронной терапии включает проведение в зависимо сти от тяжести состояния больного 3-5 сеансов плазмафереза с интервалами в 2-3 дня После каждого сеанса сразу проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (у детей в дозе 10-30 мг/кг на введение). При наличии показаний можно вводить метилпреднизолон в меньшей дозе в комбинации с ЦФ. После окончания «синхронной терапии» больные должны продолжить терапию ГК в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки и пульс-терапию ЦФ по стандартной схеме.
Согласно другой схеме взрослым проводят 3 плазмафереза синхронно с пульс-терапией МП (по 1000 мг на введение, суммарно 3000 мг) и ЦФ (1000 мг однократно), а в последующем — 1 процедуру плазмафереза в 1-3 мес в течение года синхронно с пульс-терапией МП (1000 мг) и ЦФ (1000 мг), что позволяет контролировать активность заболевания на протяжении достаточно длительного времени. Дозы препаратов у детей рассчитываются индивидуально с учетом площади поверхности тела и его массы.
Метотрексат (МТ)
Показания: нетяжелые «непочечные» варианты СКВ с резистентными кожным и суставно-мышечным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК.
Доза — 7,5-10,0 ит/и2 поверхности тела в неделю перорально в течение б мес и более.
В целях снижения частоты и выраженности побочных реакций, связанных с дефицитом фолатов, больным рекомендуют прием фолиевой кислоты.
Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин и хлорохин)
Показания: в комбинации с глюкокортикоидами для лечения кожно-суставного варианта СКВ при низкой активности, поддержание ремиссии и предупреждение рецидивов при снижении доз глюкокортикоидов или отмене циклоспорина; сочетание с антиагрегантами для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ и АФС.
Доза: гидроксихлорохин — 0,1 -0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сутки), хлорохин — 0,125-0,25 г/сут (до 4 мг/кг в сутки) в течение 2-4 мес, затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат длительно (1-2 года и более).
Иммуноглобулин человеческий нормальный
Показания: тяжелые обострения, неренальная патология — тромбоцитопения, поражение ЦНС, распространенное поражение кожи и слизистых оболочек, АФС, пневмонит.
Доза — 1,0-2,0 г/кг на курс. Для профилактики и лечения оппортунистической инфек- "»и ппи СКВ, протекающей с умеренной активностью, достаточно дозы 0,4-0,5 г/кг.
Биологические агенты (антитела к CD20 В лимфоцитов — ритуксимаб)
Показания: тяжелое и кризовое течение заболевания, поражение ЦНС, нефрит, АФС, пневмонит.Доза — 375 мг/м2 поверхности тела в неделю еженедельно на протяжении 4 последовательных недель. Курсы при необходимости повторяют каждые 24 недели.
Терапия ритуксимабом может осуществляться только в специализированном стационаре в условиях отделения интенсивной терапии.
Препараты, оказывающие влияние на микроциркуляцию
Пентоксифиллин — ингибитор ксантиновой фосфодиэстеразы; улучшает доставку кислорода к тканям при периферическом вазоспазме. Пентоксифиллин назначают внутриенно капельно в дозе 20 мг на год жизни в сутки, введение препарата разделяется на 2 приема. Внутривенно капельно препарат вводят в течение 12-14 дней, затем необходимо перейти на пероральный прием препарата в той же дозе. Длительность лечения должна быть не менее 6-12 месяцев.
Показания: системная красная волчанка с проявлениями васкулита, поражением почек, ЦНС.
Дипиридомол — влияет на агрегацию тромбоцитов путем повышения поступления в клетку аденозида, что сопровождается увеличением выработки стенкой сосудов эйко- заноидов, включая простациклин. Препарат назначают в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Длительность приема препарата — не менее 12 мес.
Показания: системная красная волчанка с проявлениями васкулита, поражением почек, ЦНС.
Препараты простагландипов — аналоги естественного простагландина Е1, обладают выраженным сосудорасширяющим (на уровне артериол, прекапиллярных сфинктеров, мышечных артерий), антиагрегантным и ангиопротекторным эффектом. Улучшают микроциркуляцию и периферическое кровообращение, способствуют открытию коллатеральных сосудов; улучшают реологические свойства крови, способствуя повышению эластичности эритроцитов и уменьшая агрегацию тромбоцитов.
Показания: катастрофический антифосфолипидный синдром.
Дозировка: препарат (алпростадил) вводят в 2 приема, суточная доза составляет 6 нг/кг в час. Препарат вводят только через инфузомат, со скоростью не менее 50-75 мл/ч, в течение не менее 2 часов. Длительность терапии составляет 14 дней, затем дозу препарата снижают до 3 иг/кг в час в течение 3 дней, после чего проводится отмена препарата.
Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата неодходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор).
Актовегин является гемодериватом, положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, приводит к стабилизации клеточных мембран при ишемии, оказывает антиги- поксическое действие.
Показания:
· метаболические и сосудистые нарушения головного мозга при СКВ;
· трофические нарушения при СКВ.
Режим дозирования: препарат вводят внутривенно или внутримышечно в дс 10- 20 мл/сут в течение 14-15 дней.
Низкомолекулярные гепарины — фраксипарин, клексан, фрагмин (см. разд «Антифосфолипидный синдром»).
Антикоагулянты непрямого действия. После завершения терапии низком о л екул я р- ными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений пациентам назначают антикоагулянты непрямого действия — варфарин. Дозу препарата контролируют по уровню международного нормализованного отношения (МНО). Рекомендуемые МНО составляют 2,0-3,0.
Кроме того, в лечении СКВ по показаниям используют антигипертензивные JIC, диуретики, антибиотики, ЛС для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические Л С.
Обучение пациента:
Контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.
|
|
|
