развернутая стадия заболевания

часто развивается бластный криз, который характеризуется нарастанием БК в КМ и крови (более 30 %). Содержание БК в КМ может варьировать от 15 до 99 %. Соответственно резко снижается количество элементов грануло-, эритро-, тромбоцитопоэза. Этим изменениям сопутствуют анемия, тромбоцитопения и нейтропения.

полиморфизмом, характеризуется нарушением дифференцировки клеток, появлением разных форм бластов, имеющих признаки морфологической и химической анаплазии: анизоцитоз, выраженный полиморфизм размеров и формы ядер, клеток, появление уродливых форм, фрагментация и сегментация ядер. В связи с нарушением КМ барьера в крови обнаруживаются осколки ядер мегакариоцитов и много ЭКЦ (миелемия).

52. Хронический лимфолейкоз: гематологическая диагностика.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - доброкачественная опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Проявляется лимфоцитарным лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в КМ, увеличение л/узлов, печени и селезенки.

Критерии диагностики:

· абсолютный лимфоцитоз в крови,

· более 30 % лимфоцитов в пунктате при диффузной лимфатической гиперплазии в трепанате КМ,

· увеличение л/узлов и селезенки - необязательный признак, но при их вовлечении в процесс наблюдается диффузная пролиферация лимфоцитов,

· вспомогательный признак - тени Гумпрехта в мазке.

Дифференциальная диагностика с другим зрелоклеточным лимфоцитарным процессом - лимфоцитомой. Отличительными чертами является преимущественная локализация лимфатической пролиферации в КМ, диффузный ее характер в других органах, вовлеченных в процесс и в КМ.

. Постепенно увеличиваются л/узлы, появляются общие симптомы. Лимфоцитоз нарастает до 80-90 %. Но распространившийся лимфоцитоз в КМ может годами не угнетать функцию нормальных клеток. Даже при достижении высоких значений лейкоцитоза (100 тыс. в 1 мкл и более) анемии и тромбоцитопении нет. Диагностическим считается лимфоцитоз в крови свыше 10 тыс. в 1 мкл.

В КМ - увеличивается процент миелоцитов в миелограмме более 30 %. Это надежный признак диагностики ХЛЛ, если пунктат значительно не разбавлен периферической кровью.

Большинство клеток периферической крови составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных. Наряду с ними могут быть лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, с широким ободком цитоплазмы.

Диф: Иногда, как при инфекционном мононуклеозе, имеется перинуклеарное просветление.

Ядра клеток могут иметь своеобразную скрученность хроматиновых петель, по форме ядра круглые или бобовидные. Встречаются клетки с обрывчатой цитоплазмой.

Характерный признак ХЛЛ - тени Гумпрехта - полуразрушенные ядра лимфоцитов.

В начале болезни пролимфоцитов и бластов в ПК нет. Они появляются при дальнейшем развитии заболевания, их много в терминальной стадии

Стадии ХЛЛ:

Отечественная классификация:

· начальная стадия - незначительное увеличение л/узлов 1 или 2-х групп, лимфоцитоз не выше 30-50 тыс. в 1 мкл и на протяжении месяцев не обнаруживается тенденция к его нарастанию,

· развернутая стадия - нарастающий лимфоцитоз, прогрессирующее или генерализованное увеличение л/узлов, появление рецидивирующих инфекций и аутоиммунных цитопений,

· терминальная - злокачественная трансформация ХЛЛ.

53. Хронический эритромиелоз: гематологическая диагностика.

Хронический эритромиелоз - встречается редко, относится к лейкозам, происходящим из общей клетки предшественницы миелопоэза. Субстратом опухоли являются ЭКЦ (в периферической крови и в КМ).

От острого эритромиелоза отличается полным или почти полным отсутствием в крови эритробластов и миелобластов и небольшим процентом этих клеток в КМ в развернутую стадию.

Заболевание проявляется упорной нормо- или гиперхромной макроцитарной анемией. Уровень ретикулоцитов в крови в норме или незначительно повышен. Вместе с тем в крови наблюдается высокий эритроцитоз, в КМ - резкая гиперплазия красного ростка, нередко мегалобластного, но при этом нет снижения В₁₂ в сыворотке (диф: В₁₂-дефицитной анемией)

Гранулоцитарный росток в КМ нередко омоложен, встречаются уродливые метамиелоциты, палочкоядерные клетки с нарушением сегментации ядра, микрогенерации одноядерных мегакариоцитов. Анемия без ретикулоцитоза, гиперплазия красного ростка указывают на неэффективный эритропоэз.

Селезенка увеличена, в ее пунктате миелоидная метаплазия с большим количеством ЭКЦ.

Специфического цитохимического маркера не выявлено. ЭКЦ при данном процессе могут давать положительную реакцию на α-нафритацетатэстеразу, не полностью подавляемую фторидом натрия. В отдельных клетках положительная реакция на гликоген (в виде гранул) и диффузную реакцию на кислую фосфатазу. Но все это неспецифические признаки,.

54. Миелодиспластический синдром: гематологическая диагностика.

Миелодиспластический синдром (МДС) -- это группа заболеваний костного мозга, носящих клональный характер и возникающих в результате мутации стволовой клетки крови. При этом потомки мутировавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако процесс дифференцировки носит неэффективный характер, в результате чего зрелые клетки крови изменены морфологически, уменьшены в количестве и ослаблены в функции.

Сегодня общепринятой является классификация МДС разработанная Франко-Америко-Британской исследовательской группой (FAB) и опубликованная в 1982 году. В основе классификации лежат четыре признака:

-- количество бластов в костном мозге;

-- количество бластов в периферической крови;

-- количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге;

-- количество моноцитов в периферической крови.

Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга

Эритроидная линия:

-- эритроидная гиперплазия

-- мегалобластоидность

-- многоядерность

-- фрагментация ядер

-- межядерные мостики

-- вакуолизация цитоплазмы

-- PAS-позитивные нормобласты

-- кольцевые сидеробласты

Мегакариоцитарная линия:

-- микромегакариоциты

-- большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами

-- митотические фигуры

-- пикноз

-- гигантские тромбоциты

Гранулоцитарная линия:

-- гранулоцитарная гиперплазия

-- увеличение бластных клеток

-- парамиелоидные клетки

-- палочки Ауэра

-- гипо- и гипергранулярность

-- Пельгеровская аномалия

-- базофилия цитоплазмы зрелых клеток

-- эозинофилы с кольцевыми ядрами

Моноцитарная линия:

-- моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы

-- афзурофильные гранулы в цитоплазме

-- гемофагоцитоз

-- железосодержащие макрофаги

Гистологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании биоптата костного мозга

Клеточность костного мозга:

-- гиперклеточный (свыше 50% случаев)

-- нормоклеточный (30-40% случаев)

-- гипоклеточный (менее 20% случаев)

Гистотопография:

-- атипичная локализация незрелых предшественников

-- атипичная локализация эритроцитарных предшественников

-- атипичная локализация мегакариоцитов

-- интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток

Стромальные изменения:

-- экстравазация эритроцитов

-- разрывы синусоидов

-- расширение синусоидов со склерозом стенок

-- интростициальный и парамегакариоцитарный фиброз

-- лимфоидные узелки

-- плазмацитоз

-- лимфоцитоз

-- увеличение тучных клеток

-- увеличение костного преобразования

Таким образом, основным патогенетическим событием при МДС является возникновение в результате мутации стволовой клетки крови неопластического клона с частично нарушенной способностью к созреванию. Опухолевый клон вытесняет из костного мозга нормальные гемопоэтические клетки, и гемопоэз в костном мозге осуществляется только потомками мутировавшей клетки. В результате описанных процессов зрелые клетки крови имеют опухолевой происхождение, уменьшены в количестве и ослаблены в функции. С течением времени в опухолевых клетках могут произойти вторичные мутации, что приводит к полной утрате этими клетками способности созревать -- наступает конечная фаза развития МДС для обозначения который используют термин "острый лейкоз развившийся из предшествующего МДС".

Анемия постоянный и обязательный признак. Для нее характерны гиперхромия (высокий цветовой показатель) и макроцитоз. Уровень снижения гемоглобина может варьировать от умеренного до значительного. От степени и скорости нарастания анемии будет зависеть самочувствие больного. При медленном снижении гемоглобина организм успевает адаптироваться к гипоксии и количество жалоб у больных может быть минимальным. Если анемия развивается быстро, больные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку.

Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения), а также их функциональная несостоятельность влекут за собой инфекционные осложнения.

Наличие би- или трицитопении в периферической крови является абсолютным показанием для морфологического исследования костного мозга. При исследовании аспирата костного мозга у больных МДС в большинстве случаев определяется гиперплазия всех ростков кроветворения и обязательно выявляются признаки дисплазии клеток

Максимальную информативность имеет гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии. Гистологическое исследование позволяет обнаружить высоко специфичную для МДС морфологическую картину.

Диагноз складывается из морфологически подтвержденного представления о наличии у больного миелодиспластического синдрома и окончательно формулируется (нозологическая форма) на основании количественных критериев миелограммы и гемограммы (FAB-классификация):

· РА Рефрактерная анемия - бласты костного мозга < 5%, кольцевые сидеробласты <15%, бласты периферической крови < 1%, моноциты периферической крови < 1x10^9/л;

· РСА Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами - бласты костного мозга < 5%, кольцевые сидеробласты >15%, бласты периферической крови < 1%, моноциты периферической крови < 1x10^9/л;

· РАИБ Рефрактерная анемия с избытком бластов - бласты костного мозга 5 -20%, кольцевые сидеробласты - любое количество, бласты периферической крови < 5%, моноциты периферической крови< 1x10^9/л;

· РАИБТ Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации - бласты костного мозга 20-30%, кольцевые сидеробласты - любое количество, бласты периферической крови > 5%, моноциты периферической крови< 1x10^9/л;

· ХММЛ Хронический миеломоноцитарный лейкоз - бласты костного мозга < 20%, кольцевые сидеробласты - любое количество, бласты периферической крови < 1%, моноциты периферической крови> 1x10^9/л;

55. Цитохимические реакции, виды, диагностическое значение.

Сущность цитохимических исследований заключается в выявлении в клетке ферментов и цитоплазматических включений, характерных для того или иного типа клетки. В процессе цитохимической реакции происходит взаимодействие находящегося в клетке фермента или иного вещества с реагентами рабочего раствора.

Основные цитохимические реакции, использующиеся для диагностики и дифференциальной диагностики острого лейкоза: 1) наиболее важно выявление миелопероксидазы (фермента азурофильных гранул клеток гранулоцитарного и моноцитарного рядов); эта реакция может быть положительной при отсутствии видимых гранул; 2) вторым по значимости является судан черный В; если одна из двух реакций положительна более чем в 3% бластов, это свидетельствует об их принадлежности к миелоидной линии; 3) неспецифическая эстераза типична для моноцитов и монобластов, но может выявляться при остром лимфобластном лейкозе и МЗ; эти реакции чувствительны к ингибированию фторидом натрия, что используется для дифференциальной диагностики; 4) положительная PAS-реакция свидетельствует о наличии в клетках гликогена и наиболее типична для острого эритромиелоза; гликоген выявляется также при остром лимфобластном лейкозе и других типах острого миелобластного лейкоза 5) нафтол AS-D хлорацетатэстераза обнаруживается в созревающих миелоидных клетках; 6) кислая фосфатаза выявляется при Т-ОЛЛ; 7) а-нафтолбутиратэстераза свидетельствует о моноцитарной дифференцировке клеток.

Цитохимические исследования позволяют изучить ферментативную активность, содержание различных веществ в клетках крови, костного мозга, лимфатических узлов и других тканей.

Современные цитохимические методы исследования, применяемые в гематологии в комплексе с морфологической оценкой клеточных элементов, используют для изучения направленности дифференцировки кроветворных клеток. Основой их идентификации служат особенности метаболизма, специфичные для каждого типа клеток. Цитохимические методы исследования обладают рядом достоинств: просты в исполнении, воспроизводимы, не требуют сложной, дорогостоящей аппаратуры, информативны. Цитохимические реакции проводят в мазках периферической крови, пунктатах костного мозга, лейкоконцентрате венозной крови, спинномозговой жидкости, аспиратах лимфатических узлов, селезенки, лейкозных инфильтратов различной локализации. При цитохимических исследованиях следует учитывать, что качество препаратов и хорошая техника приготовления мазков имеют решающее значение.

Приготовление мазков
Мазки крови и костного мозга лучше делать непосредственно из материала, полученного без добавления антикоагулянтов. Если это невозможно, готовят мазки из стабилизированной антикоагулянтами клеточной взвеси или лейкоконцентрата, полученного путем щадящего центрифугирования. При выраженной лейкопении цитохимические исследования целесообразно проводить в препаратах, полученных из лейкоконцентрата венозной крови.

После приготовления мазки следует быстро высушить на воздухе до исчезновения влажного блеска, что позволит избежать сморщивания и смывания их со стекла во время фиксации. Приготовленные мазки периферической крови и костного мозга рекомендуют хранить не более суток, так как активность большинства внутриклеточных ферментов снижается. Препараты фиксируют сразу после высушивания на воздухе.

Значение цитохимических реакций в онкогематологии
Основное применение цитохимические методы находят в диагностике гемобластозов. Стандартной панели цитохимических методов (липиды, PAS- реакция, а-нафтилацетатэстераза) в большинстве случаев бывает достаточно для выявления линейной принадлежности опухолевых клеток.

Цитохимические реакции используют в целях:
• установления варианта острого лейкоза и бластного криза хронического миелобластного лейкоза;
• дифференциальной диагностики идиопатического миелофиброза (сублейкемического миелоза) и хронического миелобластного лейкоза;
• диагностики волосатоклеточного лейкоза и лимфомы селезенки с отростчатыми лимфоцитами;
• выявления особенностей метаболизма лейкозных клеток.

56. Причины гиперплазии красного ростка костного мозга.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера) - клональная опухоль миелоидной ткани, субстратом которой являются преимущественно ЭКЦ. Эритремия развивается в результате опухолевой трансформации как эритроидных предшественников, так и клеток предшественниц миелопоэза. Во втором случае в опухолевый процесс, помимо эритропоэза, вовлекается грануло- и мегакариопоэз.

А1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: М. - более 36 мг/кг, Ж. - более 32 мг/кг,

А2. Насыщение артериальной крови кислородом (> 92 %).

А3. Спленомегалия.

- Категория В:

Диагноз достоверен при 2-х любых положительных признаках категории А и В или всех 3-х признаках категории А.