Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)

[Fresenius AG Д – 16346 Bad Homburg v. d. H]

Клинический статус	Доклинический статус
Класс I (кровопотеря менее 750 мл)	Класс II (кровопотеря 1500-2000 мл)	Класс III (кровопотеря более 2000 мл)	Класс IV (кровопотеря более 2000 мл)	Экстремальная ситуация (кровопотеря более 2000 мл)
Инфузия ГЭК 0,75 л 6%-го р-ра или 0,5 л 10%-го р-ра + 0,5 л лактатного - Рингера	Инфузия ГЭК 0,75–1 л 6%-го р-ра или 0,5 л 10%-го р-ра + 0,5–1 л лактатного - Рингера	Инфузия ГЭК 1,5 л 6%-го р-ра или 1 л 10%-го р-ра + 1 л лактатного - Рингера + эритроцитная масса	Инфузия ГЭК 1,5 л 6%-го р-ра или 1,5 л 10%-го р-ра 1,5 л лактатного – Рингера + эритроцитная масса + свежезамороженная плазма + тромбоцитная масса	Инфузия ГЭК более 1,5 л 6%-го р-ра + 1,5 л лактатного -Рингера

Вместе с тем, в конце 70-х годов прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться перфторуглеродные соединения (ПФОС), положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса кислорода, одним из которых является перфторан. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена кислорода, а одновременное применение оксигенотерапии позволяет повысить и резервы вентиляции. При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых 5 кап. препарата прекращают переливание на 3 мин, затем вводят еще 30 кап. и снова прекращают переливание на 3 мин. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни.

Перфторан при острой кровопотере вводят внутривенно капельно или струйно в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффект препарата максимален, если во время и после его инфузии в течение суток пострадавший дышит смесью, обогащенной кислородом. Перфторан рекомендуется использовать, начиная со II уровня кровезамещения в дозах, зависящих от величины кровопотери (табл. 6).

Таблица 6

Дозы применения перфторана в зависимости от уровня кровезамещения

Уровень кровезамещения	Величина кровопотери, %	Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери)	Доза перфторана
I	до 10	200-300	Не показан
II	до 20		2-4 мл/кг массы тела
III	21-40		4-7 мл/кг массы тела
IV	41-70		7-10 мл/кг массы тела
V	71-100		10-15 мл/кг массы тела

Клинически степень уменьшения гиповолемии будут отражать такие признаки как: повышение АД, уменьшение частоты сердечных сокращений, потепление и розовая окраска кожных покровов, увеличение пульсового давления, диурез свыше 0,5 мл/кг/ч.

Таким образом, показаниями для гемотрансфузии являются: кровопотеря более 20% ОЦК, анемия, при которой содержание гемоглобина менее 75 г/л, а гематокритное число менее 0,25.

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности

Одной из наиболее важных задач является лечение сердечной недостаточности. Если пострадавший до ЧС был здоров, для нормализациии сердечной деятельности достаточно быстро и эффективно восполнить дефицит ОЦК. Если в анамнезе пострадавшего есть хронические заболевания сердца или сосудов, то гиповолемия и гипоксия усугубляют течение полученного повреждения, поэтому надо проводить специальное лечение. Прежде всего, необходимо достичь увеличения ОЦК, а затем усилить сократимость миокарда. Из вазоактивных средств препаратом «первого ряда» для поддержания деятельности сердца и почек является дофамин, 400 мг которого разводят в 250 мл изотонического раствора.

Вследствие артериальной гипотензии и шока, как правило, развивается острая почечная недостаточность.Для того, чтобы предупредить развитие олигурической формы ОПН необходимо осуществлять:

- контроль почасового диуреза (в норме у взрослых он составляет 0,5 –1 мл/кг/ч, у детей – более 1 мл/кг/ч);

- измерение уровня натрия, креатинина в моче и плазме (при почечной недостаточности уровень креатинина плазмы крови превышает 3 мг%, скорость клубочковой фильтрации – ниже 30 мл/мин.);

- стимуляцию диуреза на фоне восстановления ОЦК (ЦВД более 10-12 см вод.ст.), удовлетворительного сердечного выброса, инфузии дофамина в «почечной» дозе. Преимущество отдавать петлевым диуретикам: фуросемиду, первоначальная доза которого 40 мг в/в, при необходимости увеличивается до 160-240 мг;

- отмену нефротоксичных препаратов;

- запрет применения сосудосуживающих средств;

- устранение постренальных причин ОПН.

Шок, как правило, сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом. Под его влиянием снижается сократимость миокарда, уменьшается сердечный выброс, что способствует дальнейшему снижению АД. Реакции сердца и периферических сосудов на эндо- и экзогенные (вводимые) катехоламины снижаются. Ингаляция кислорода, ИВЛ, инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25). При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, необходима стабилизация обменных процессов в клетке. Применяют большие дозы кортикостероидов (преднизолон до 8 мг/кг или дексазон до 1 мг/кг) в сочетании с инсулином (1 ЕД на 10 мг преднизолона).

Своевременное выполнение вышеизложенных принципов лечения острой кровопотери у пострадавших в ЧС позволит продолжить лечение по поводу основной травмы до окончательного исхода в данном стационаре или перевести пострадавшего в специализированное учреждение.

Литература

1. Брюсов П.Г. Неотложная инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери / П.Г. Брюсов // Гематология и трансфузиология. –1991. – № 2. – С. 8-13.

2. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря / Воробьев А.И. и др. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. –176 с.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832.

4. Королев М. П. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов / М.П.Королев, Ш.К. Уракчеев, Н.К. Пастухова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2011. – № 6. – с. 56-58.

5. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери /А.Н.Кузнецов // Consilium Medicum. –2003.Т.5, № 6.-С. 347-357.

6. Марини Д. Дж. Медицина критических состояний /Д.Дж. Марини –М.: Медицина, –2002. – 992 с.

7. Молчанов И.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии: Монографический обзор / Молчанов И.В. и др. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998. – 138 с.

8. Стуканов М.М. Сравнительная оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком / М.М. Стуканов и др. //Анестезиология и реаниматология. – 2011. – № 2. – С. 27-30.

9. Трифонов C.B. Инфузионная терапия при острой кровопотере и травматическом шоке / С.В. Трифонов // Избранные лекции по медицине катастроф. М.: –Медицина, – 2001. – С.188-190.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: