 |
Гепато- лиенальная система
|
|
|
|
Общие сведения о больном
Ф.И.О.: Горнов Владимир Александрович
Дата рождения: 19.02.1953г,61 лет
Пол: мужской
Образование: среднее
Место работы и должность: пассажиравтотранс 4, водитель
Место жительства: Самара, Кировский район,Стара-Загора 177 -43
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 3
Дата поступления в клинику: 29.04.2014г
Жалобы, предъявляемые больным
Жалобы на головные боли, головокружение,мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, повышение АД выше 180 и 110 мм рт ст
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 2002 года, когда впервые повысилось АД до 160 и 100 мм рт ст,(при нормальном, при котором больной чувствует себя хорошо 120 и 80 мм рт ст),начали беспокоить головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами,шум в ушах,больной обратился в поликлинику, врач – терапевт обследовал и назначил ему амбулаторное лечение, название лекарств, к сожалению, пациент не помнит.В периуд с 2002 до 2010 года он наблюдался у врача поликлиники, постоянно лечился амбулаторно, названия лекарств не помнит. Со слов больного эффект был, но периодически бывали подъемы А Д при стрессах, переживаниях. С 2010 года АД начало повышаться выше 180 и 110 мм рт ст,также беспокоили головные боли, головокружение, терапевт назначил амбулаторное лечение, больной принимал амлодипин по ½ таблетки в день,престариум по 5 мг 1 раз в день, после курса лечения нормализовалось давление, редко, но периодически бывали повышения АД.Повышение АД больной связывает с эмоциональными переживаниями, со стрессом.С 2010 года по 2014 года лечится этими же препаратами и находится под наблюдением у терапевта.29.04. 2014 года по в плановом порядке госпитализирован в отделение профпатологии «СМСЧ» № 5 с диагнозом «Шейно-грудинная и пояснично-грудинная радикулопатия»
|
|
|
Перенесенные ранее заболевания
В детском возрасте болел краснухой и желтухой. Венерические заболевания, вирусный гепатит,туберкулез, ВИЧ отрицает
Крупных травм, ранений, операций не было
Аллергологический анамнез.
Аллергических заболеваний нет. Гемотрансфузии не проводились.
История жизни
Родился 19 февраля 1953 года в Ульяновской области.,с Панчина Воспитывался в многодетной семье. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. Закончил 10 классов. Работает водителем,живет с женой и с сыном. Живет в хорошо обустроенной квартире, семейный бюджет- удовлетворительный.
Отец больного страдал гипертонической болезнью, умер от инсульта в 82 года, мать в 89 лет, тоже от инсульта.Обе сестры страдают Гипертонической болезнью (двойняшки – 67 лет). Такие заболевания, как туберкулез, онкология, психические и другие тяжелые заболевания в семье и у родственников не наблюдаются.
Питание регулярное 3-4 приема. Питается дома, спортом не занимается, имеются вредные привычки – курение с 17 лет, 2 пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет, только по праздникам. Появились вредные привычки в 20 лет. Характер работы – сидячий образ.
Данные объективного исследования больного
Наружное исследование
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение правильное, средняя температура тела 36.7., вес 87 кг., рост -157см. Кожные покровы розового цвета, депигментации кожи нет, напряжение и эластичность кожи умеренные, степень влажности – нормальная, сыпи нет, варикозных расширений вен нет. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет слизистых оболочек бледно-розовый, слизистые оболочки чистые, высыпаний нет, язык чистый, влажный, без видимого налета.
|
|
|
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, имеется небольшое отложение жира на животе, подкожная клетчатка на животе 2 см. Отеков нет.
Подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, мускулатура имеет нормальную степень развития, тонус мыщц нормальный, болезненность при пальпации не наблюдается. Суставы нормальной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме, хруст и флюктуация отсутствуют. Кости: деформаций, периоститов, искривлений нет, акромегалий нет, симптом «барабанных палочек» отсутствует, болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа не наблюдается.
Исследование нервной системы
Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны. Зрачки средней величины, реакция на свет живая, аккомадация и конвергенция не нарушены, речь внятная, слух не нарушен, глотание не затруднено, язык подвижен, чтение и письмо не нарушено, чувствительность на конечностях не изменена, координация не изменена. Сила мышц 5 баллов, мимическая мускулатура не изменена, походка обычная.Рефлексы в норме, патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив, клонических и тонических судорог нет, дрожаний нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены, отсутствует дермографизм, менингеальные симптомы отрицательны.
Органы дыхания
Голос нормальный, форма грудной клетки цилиндрическая, правильная, нет выпячиваний и западаний сторон грудной клетки, искривлений позвоночника нет, над- и подключичные пространства не изменены, ширина (1.5) межреберных промежутков одинакова, лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Наблюдается равномерное движение грудной клетки при дыхании, симметричное. Дыхание ритмичное, поверхностное. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Одышка в покое отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание одинаковое с обоих сторон.
При сравнительной перкуссии легких выявляется легочный тон,не изменен над различными областями грудной клетки.
|
|
|
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек спереди:
-справа на 3.5 см выше уровня ключицы
-слева на 3.5 см выше уровня ключицы
Высота стояния верхушек сзади:
- на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга
Справа-6см; слева- 5 см
Нижняя граница легких:
Топографические линии справа слева
Окологрудинная верхний край VI ребра IV реб
Срединно-ключичная VI реб VI реб
Передняя подмышечная VII реб VII реб
Средняя подмышечная VIII реб VIIIреб
Задняя подмышечная IX реб IXреб
Лопаточная X реб X реб
Околопозвоночная на уровне остистого отростка XI груд-
ного позвонка.
Экскурсия нижних краев легких -5 см по срединно-ключичной линии, по лопаточной линии – 5см, по средней подмышечной -7см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Хрипов нет, крепитация, шум трения плевры, шум плеска не выявляются. Бронхофония симметрична на одноименных участках грудной клетки.
Органы кровообращения
Область сердца не изменена, видимой пульсации на артериях и венах нет
Левожелудочковый толчок пальпируется на уровне V межреберья по срединно-ключичной линии. Левожелудочковый толчок локализованный, усиленный, положительный.
Правожелудочковый толчок не пальпируется, симптом сердечного дрожания не выявляется, шум трения перикарда не ощущается.
По данным перкуссии границы относительной тупости сердца: правая расположена по правому краю грудины, верхняя- III межреберье, левая- по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см. Сердечные тоны глухие. Ритм правильный, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 88. Видимой пульсации артерий нет, пульс 88 в минуту. Пульс регулярный, симметричный на обеих руках, умеренного наполнения, ритмичный твердый. АД 180 и 110 мм. рт. ст. на обеих руках. Двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются. Набухание шейных вен не обнаружено.
Органы пищеварения
Полость рта санирована. Язык влажный, чистый, без видимого налета. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, миндалины не увеличены.Зубы и десна в нормальном состоянии.
|
|
|
Живот имеет округлую конфигурацию, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, видимая перистальтика и грыжа не наблюдаются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка, нисходящая ободочная, поперечно-ободочная, восходящая ободочная пальпируются в виде цилиндров, безболезненны. Грыж нет, состояние пупка нормальное, окружность живота на уровне пупка в сантиметрах- 100, метеоризм отсутствует. Болевых точек (Боаса, Оленховского) нет,симптомы Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Свободная жидкость не выявлена, стул в норме, регулярный 1 раз в день. При аускультации желудка и кишечника слышна тихая перистальтика.
Гепато- лиенальная система
Печень пальпируется на уровне нижнего края правой реберной дуги. Край гладкий, мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову: 9:8:7см., симптом Ортнера отрицательный, селезенка не пальпируется. При перкуссии по X ребру длинник 9 см., поперечник 4см., желчный пузырь не пальпируется, симптом Курвуазье, френикус симптом отрицательные,селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре почек патологические изменения не выявляются, почки не пальпируется, безболезненны при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Мочеиспускание безболезненно. диурез нормальный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Предворительный диагноз
Гипертоническая болезнь, II стадия, 3 степень, риск 3
План обследования
ОАК
ОАМ
Б/х анализ крови(общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АЛАТ, АСАТ,холестерин, фибриноген)
RW
ЭКГ
ЭхоКГ
R графия органов гр клетки
УЗИ брюшной полости + почки
|
|
|
