Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Источники информации о пациенте

Как заполнить карту наблюдения и ухода?

При заполнении пустых граф внимательно прочтите вопрос, на который необходимо ответить, или подчеркнуть необходимую информацию. Если данный раздел не имеет значения в вашей практике, то его можно опустить (такие рекомендации можно получить у преподавателя по изучаемой дисциплине).

Источники информации о пациенте

1.Сам пациент.

2.Его родственники и друзья.

3.Медицинские работники.

4.Медицинские документы (врачебная история болезни, амбулаторная карта, справки, выписки, сестринская документация).

Условия, необходимые для проведения эффективного расспроса:

1.Подходящее место и время – отсутствие внешних раздражающих факторов или других препятствий к общению (процедуры, императивные позывы, прием пищи и так далее).

2.Достаточный уровень культуры пациента.

3.Наличие у него потребности в общении.

4.Состояние здоровья пациента (самочувствие, степень тяжести состояния).

5.Способность пациента к общению – вербальному и невербальному (проблемы зрения, слуха, памяти, сознания и т.п.).

6.Коррекция предыдущего отрицательного опыта у пациента.

7.Личностные качества медсестры - умение сочувствовать и сопереживать, доброжелательность и искренний интерес к пациенту.

8.Сохранение конфиденциальности – расспрос необходимо проводить с глазу на глаз, и пациент должен быть уверен, что сведения, которые он сообщит, будут тайной для всех кроме врача и медсестры.

9.Профессионализм медсестры - наличие профессиональных знаний и умений у медицинской сестры (в том числе, знание законов общения и умение применять их на практике).

1. Паспортная часть обязательно заполняются стоки 1, 2, 9. Во время заполнения внимательно прочтите, что требуется сделать – вписать, нужное подчеркнуть, дополнить. Прежде чем сделать, проанализируйте, не противоречит ли одна информация другой (например, пациент может идти самостоятельно, а вы добавили о необходимости транспортировать его на каталке). Врачебный диагноз переписывается из врачебной истории болезни пациента.

2. Субъективное обследование.

2.1.Вначале Ваша задача проанализировать возможность пациента общаться и степень затруднения, если таковое имеется. Результат осветить в выявленных проблемах и указать план решения этих проблем.

2.2. Жалобы собираются на момент осмотра. Условно их разделяют на основные и дополнительные. При выяснении жалоб подготовить необходимый перечень вопросов, необходимых для дополнительного выяснения сопутствующих проблем, характерных для данного патологического состояния. Беседа с пациентом о его субъективных ощущениях может дать ценные результаты, если знать, о чем спрашивать. Медсестра руководствуется врачебным диагнозом, используя знания об основных проявлениях данной патологии, может задать наводящие вопросы. При этом необходимо уточнить степень нарушения физиологических потребностей, нарушения самоухода, непрофессиональной и профессиональной деятельности в связи с данными жалобами. Кроме вопроса «Что Вас беспокоит?», Вы можете задать вопрос «Что Вы не можете делать из-за этого?». Что бы пациент Вас правильно понял, предложите ему перечень физиологических, психологических и иных потребностей (дышать, двигаться, есть, пить, общаться и так далее).

Если пациент не упомянул в беседе о дополнительных изменениях в самочувствии, то необходимо выяснить, имеются ли у него следующие изменения: слабость, недомогание, лихорадка, озноб, поты, головная боль или другие боли, одышка, сердцебиения, плохой сон, нарушения зрения, слуха, нарушения аппетита, стула, мочеиспускания и так далее. Медсестра не должна записывать все, что говорит пациент. Она должна уметь выделить основную информацию, кратко и грамотно ее сформулировать, в необходимом и достаточном объеме, а затем занести информацию в медицинскую документацию.

2.3, 2.4. При освещении этих разделов необходимо уделить внимание факторам (исходя из литературных данных), которые могут оказать влияние на течение заболевания, организацию ухода, лечение, обследование данного пациента.

2.3. История заболевания. Начинаем с вопроса: «С какого времени считаете себя больным (ой)?», интересуемся изменением качества жизни в связи с болезнью. Обратите внимание, что с пункта «д» начинается описание острого заболевания или последнего обострения при хроническом течении заболевания. Как периоды течения болезни изменили его/ее профессиональную, непрофессиональную деятельность, способности к самоуходу. Можно воспользоваться сведениями из врачебной истории болезни. В этом разделе можно указать динамику самочувствия и состояния за время Вашего наблюдения.

2.4.История жизни.

Выясните:

1.Наличие наследственных заболеваний. Сведения о прививках.

2.Перенесенные заболевания, влияющие на организацию ухода и безопасность (обязательно выяснить, не болел ли туберкулезом, инфекционным гепатитом, венерическими болезнями).

3.Аллергоанамнез с указанием типа аллергической реакции.

4.Физиологическое состояние у женщин (беременность, лактация, фаза менструального цикла, климакс).

5.Социальный статус: наличие семьи и отношений в ней (социальных, психологических); наличие каких-то иных значимых отношений (друзья, социальные работники, община и т.д.); профессиональная и общественная деятельность, материальное положение (достаточное, недостаточное).

6.Культурные данные – увлечения, хобби, физическая активность, питание, вредные привычки (курение, алкоголизация, наркомания).

7.Этнические данные: особенности в питании, одежде, быту.

8.Духовные данные – религия, соблюдение обрядов.

9.Психологическая самооценка личности: воля, целеустремленность, общительность, способ выражения отрицательных эмоций («выплескивает наружу», «держит в себе»). Выясните отношение пациента к болезни, лечению (медикаментозному и немедикаментозному), контролю и самоконтролю. Источники информации о выше перечисленном (о заболевании знает из книг, из бесед с врачом, от пациентов и родственников, из интернета) и степень его/ее информированности (со слов пациента). Для уточнения этого задайте следующие вопросы: «Знаете ли…?», «Выполняете ли…?», уточните причины невыполнения врачебных рекомендаций. Определите готовность пациента к сотрудничеству

10.Экологические данные включают в себя питание, вредные привычки окружающих, место проживания (характеристика жилья, региона), профессиональные вредности. Указать длительность воздействия вредных факторов.

3. Объективное обследование

Условия, необходимые для проведения объективного обследования:

I.Требования, предъявляемые к обследующему:

· должен иметь чистую опрятную медицинскую одежду;

· руки должны быть чистыми (руки моют перед и после исследования), теплыми. Кожа на них без ссадин и гнойничков. Ногти коротко подстрижены;

· непосредственно перед обследованием не следует пользоваться остропахнущей парфюмерией и продуктами питания. Курить.

· иметь навыки обследования.

II.Пациент должен быть обнажен до пояса, при обследовании ниже пояса – обнажать последовательно, прикрывая уже осмотренные части.

III.Требования к помещению, где проводится обследование:

· условия комфорта – соотношение температуры, влажности и движения воздуха, способствующее хорошему самочувствию при обнаженном теле;

· достаточное освещение, лучше дневной рассеянный свет;

· окраска окружающих предметов не должна влиять на цвет кожи и слизистых пациента.

· Осмотр следует проводить наедине.

· Дополнительно – при аускультации – тишина для выслушивания тихих звуков.

3.1. Состояние. Эти данные выписываете из истории болезни пациента.

Все остальное можно заполнить после самостоятельного обследования. Кроме того, при описании объективного статуса можно воспользоваться наряду с собственными наблюдениями, записями врачебно истории болезни. Если какие-либо термины Вам непонятны, то обратитесь к словарю или преподавателю-методисту.

Специальный раздел - Status localis – необязательный для многих заболеваний терапевтического профиля, но очень часто используется у пациентов хирургического профиля. В данный раздел вносят результаты осмотра местных изменений, которые появились либо в результате хирургических вмешательств, либо в результате повреждения тканей.

Из листа назначений выписываются врачебные назначения по обследованию и лечению. Данные лабораторных исследований не только выписываются подробно, но и анализируются, если это входит в компетенцию медсестры. Отмечаются отклонения от нормальных показателей.

Далее проводится фармакологический анализ лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по назначению врача. Медсестра обязана проанализировать препараты, использую справочную литературу, и составить график своей деятельности по выполнению медикаментозных назначений. Кроме того, информация должна быть понятным языком изложена, чтобы разъяснить пациенту суть проводимого лечения, объяснить возможные побочные действия препарата, возможную динамику изменений состояния пациента, а также правильно и согласованно с больным выполнить назначение.

Сестринской диагностикой называется процесс сбора информации для выявления потребности пациента в уходе. Для выделения проблем изначально опишите нарушенные потребности, исходя из потребностей человека по Маслоу.

1 ступень - потребности в выживании. К ним относятся: дышать; есть; пить; выделять.

2 ступень – потребности, обеспечивающие человеку собственную безопасность - спать, отдыхать, быть чистым, одеваться, раздеваться, поддерживать температуру, поддерживать состояние или быть здоровым, избегать опасности; двигаться.

3 ступень - потребности в принадлежности - общаться.

4 ступень - потребность в достижении успеха, иметь жизненные ценности.

5 ступень составляют потребности в самосовершенствовании - учиться, работать и играть.

Проблемы пациента описывают степень нарушения функции или потребности, отражая патофизиологию процесса.

Потребности присущи каждому человеку, их неудовлетворение может вызвать нарушения здоровья и/или качества жизни. Термин «потребности» в сестринском деле употребляется в связи с иерархией потребностей по Маслоу и в связи с оценкой нарушения самоухода, профессиональной и непрофессиональной деятельности. Проблема должна легко определяться сестринскими методами оценки.

Таким образом, структура проблем пациента выглядит так:

нарушенная потребность Þ синдром, вызвавший нарушение Þ патофизиологическая основа синдрома и/или нозологическая форма.

Общие формулировки проблем пациента:

1. Нарушение дыхания.

2. Нарушение питания.

3. Нарушение движения.

4. Нарушение физиологических отправлений.

5. Нарушение терморегуляции (теплопродукции и теплоотдачи).

6. Нарушение самоухода (быть чистым, самостоятельно есть и пить).

7. Нарушение непрофессиональной деятельности (приготовление пищи, уборка квартиры и другая деятельность, которая не связана с профессией).

8. Нарушение профессиональной деятельности (работоспособности по своей специальности).

9. Нарушение общения.

10. Дискомфорт – нарушение качества жизни. И т.д.

Пример: пациент, страдающий пневмонией, предъявляет жалобы на одышку при ходьбе по палате, при объективном обследовании - бледность кожи, ЧДД 24 в минуту.

Проблемы пациента: Нарушение дыхания из-за воспаления нижних дыхательных путей; нарушение движения из-за одышки и так далее.

Из всех выявленных нарушений необходимо выделить приоритетную проблему - ту, которая в данный момент у конкретного пациента вызывает:

1. Угрозу жизни.

2. Может привести к опасным осложнениям.

3. Вызывает наибольший дискомфорт.

После определения проблем необходимо определить терапевтические цели и вмешательства. Целью сестринского дела является достижение определенного состояния здоровья, выздоровления пациента, то есть достижение требуемого качества жизни пациента. Цели могу быть краткосрочными и долгосрочными.

Далее вам необходимо составить план сестринских вмешательств исходя из приоритетной проблемы. Планируя вмешательства, не забудьте мотивировать ваши действия. Это поможет вам не навредить пациенту, показать свои знания по механизмам развития заболевания, а также учесть все нюансы течения заболевания у данного пациента.

Оценка полученного результата выписывается как параметры, которые необходимо проконтролировать для контроля эффективности вмешательств или ранней диагностики осложнений.

При динамическом наблюдении за данным пациентом может измениться приоритетность проблем, поэтому необходимо заполнять дневники наблюдения, указывая динамику самочувствия, коррекцию плана ухода. Если планирование не изменяется, то отмечается продолжение вмешательств, намеченных ранее. Не забудьте описать в разделе динамического наблюдения реализацию плана ухода, осуществляемую вами.

После окончания курации необходимо дать рекомендации пациенту и его родственникам о правилах поведения, о принципах профилактики заболевания или его обострения, рекомендации по приему лекарственных препаратов, которые назначил врач в рамках своей компетенции.

Дополнительно по вопросам работы со стандартизированной картой наблюдения вы можете обратиться к своему преподавателю – методическому руководителю практики.