 |
VI. Данные объективного обследования.
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Пособие по хирургии для студентов V курса
медицинского факультета
Запорожье – 2015
Утверждено
На заседании центрального методического совета
Запорожского государственного медицинского университета
протокол № от
Методическое пособие подготовили:
доктор медицинских наук, профессор А.С.Никоненко
Работа студента над написанием истории болезни – одно из важных видов исследовательской и практической деятельности в системе высших медицинских учебных заведений. Самостоятельная работа студента с больным и написание истории болезни формирует личность будущего врача, развивает умение решать актуальные медицинские задачи, ориентироваться в научной медицинской литературе, успешно применять на практике теоретические знания.
Написание истории болезни предусмотрено учебным планом и обязательно для каждого студента. Студенты испытывают определенные трудности при написании истории болезни по хирургической патологии. Данные методические рекомендации помогут студентам в поиске ответов на возникающие вопросы.
Композиция истории болезни. Традиционными разделами являются: паспортные данные, жалобы больного, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни больного, данные объективного обследования, местные изменения, предварительный диагноз основного заболевания, план исследований, данные исследований, дифференциальный диагноз, клинический диагноз, этиология и патогенез заболевания, выбор и обоснование методов лечения курируемого больного, протокол операции, эпикриз, экспертиза трудоспособности, советы врача при выписке больного, литературные источники, приобретенные куратором практические навыки.
|
|
|
Язык и стиль. Написание текста истории болезни – процесс творческий. Она должна быть в рукописном варианте и написана разборчивым почерком на русском или украинском языках. Следует избегать громоздких много ступенчатых сложных предложений, занимающих иногда целые абзацы, их всегда можно разбить по смыслу на несколько более простых и понятных фраз. Терминология должна быть общепризнанной и соответствовать международной номенклатуре.
Рекомендации к написанию разделов истории болезни.
I. Титульный лист.
| Запорожский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии Зав.кафедрой__________ Преподаватель________ Куратор _____________ Студент___ группы___ курса медицинского факультета ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, имя, отчество больного _________________ Диагноз: а) клинический б) осложнение в) сопутствующий Начало курации _______ Конец курации________ |
II. Паспортные данные.
a) фамилия, имя, отчество
b) пол
c) возраст
d) профессия, место работы
e) время поступления в клинику
III. Жалобы больного
Подробно излагаются жалобы больного при поступлении в клинику и в момент курации. Детально отмечаются жалобы патогномоничные данному заболеванию. Каждую жалобу больного необходимо детализировать (уточняется её характер, интенсивность, локализация и т.д.). как отражается заболевание на практических возможностях больного (трудовая деятельность, качество жизни).
IV. Анамнез настоящего заболевания
Подробно описать начало и течение заболевания от первых признаков его проявления и до момента обследования и поступления в больницу.
Начало заболевания – острое, подострое, постепенное (точная или приблизительная дата).
Начальные симптомы: условия, при которых возникли, обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни.
|
|
|
Течение заболевания – прогрессирующее, ремитирующее (временное уменьшение или исчезновение симптомов с последующим их усилением, или возникновением новых проявлений), приступообразное (периодически острое возникновение), рецидивирующее (повторные обострения). Необходимо указать последовательность возникновения и развития симптомов и их длительность.
Условия и воздействия, ухудшающие или улучшающие состояние. Предшествующее лечение (в каких лечебных заведениях находился) и его результаты.
V. Анамнез жизни больного
1. Где родился, как рос и развивался.
2. Эпидемическая и эндемическая характеристика местности.
3. Питание: характер, регулярность.
4. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
5. Профессиональные вредности.
6. Наследственные заболевания.
7. Перенесенные заболевания и операции.
8. Беременность, роды, аборты.
VI. Данные объективного обследования.
1. Температура.
2. Состояние кожных покровов, подкожной клетчатки.
3. Кости: болезненность, деформация.
4. Суставы: боли, ограничение подвижности, краснота, конфигурация, припухлость, болезненность при пальпации, активные и пассивные движения.
5. Система дыхания: тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, число дыханий в минуту, ощупывание грудной клетки, верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего края легких (по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям). Характер дыхания: хрипы, шум, трения плевры, бронхофония.
6. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, боли в области сердца, сердечный и верхушечный толчки (локализация и характер), тоны, шумы сердца.
Артерии. Жалобы: зябкость, онемение конечностей, “ползание мурашек”, перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения (язва, некроз, гангрена). Окраска кожи: бледность, синюшность. Атрофия мышц: имеется, отсутствует. Рост волос: сохранен, ослаблен. Отсутствует. Ногти: цвет, деформация, ломкость. Дистрофические изменения кожи: шелушение, пигментация, рубцы. Чувствительность кожи: гиперестезия, анестезия. Температура кожи: обычная, сниженная. Пульсация периферических сосудов: сохранена, ослаблена, отсутствует. Стенотический шум над магистральными артериями: отсутствует, слабо выражен, сильно выражен.
|
|
|
Вены. Жалобы: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения. Характер болей. Судороги в икроножных мышцах. Кожный зуд. Кожа: сухость, пигментация, шелушение, индурация, трофические язвы, отеки. Рисунов подкожных вен.
7. Система пищеварения. Жалобы: аппетит – сохранен, повышен, понижен. Жажда – невыраженная, выраженная. Изжога – натощак, после приема пищи. Отрыжка – воздухом, тухлым яйцом. Тошнота – частота, периодичность, зависимость от приема пищи. Рвота- натощак, после приема пищи через некоторое время, остатками пищи, цвета кофейной гущи, с примесью крови, прочее. Глотание – свободное, затрудненное, боли при глотании. Вздутие живота – натощак, после приема пищи, умеренное, выраженное. Акт дефекации – запоры, поносы, тенезмы, кал дегтеобразный, кровь в кале, слизь, бесцветный кал, прочее. Боли в животе – локализация, приступообразные, постоянные, сильные, слабые, опоясывающие, голодные. Иррадиация – в спину, в правое, левое плечо, сердце, левое и правое бедро, поясничную область, половые органы.
При объективном исследовании. Зубы – здоровые, кариес, вставные, вставная челюсть.
Язык – нормальный, влажный, сухой, обложен налетом белым, коричневым, черным, гладкий, красный, бледный.
Живот – нормальный, вздут, доскообразный, участвует в акте дыхания, не участвует, асцит, уровень жидкости, видимая перистальтика, “голова медузы”, грыжевые выпячивания, напряжение брюшного пресса, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптомы Ровзинга, Ситковского).
Тонкий и толстый кишечник – болезненность, бугристость, спазмирован, перистальтика (характер, локализация).
Печень – увеличена, уменьшена, не пальпируется, болезненная, безболезненная, мягкая, твердая, гладкая, бугристая, кая закруглены, заострены, неровные.
Желчный пузырь – е пальпируется, увеличен, резко увеличен, болезнен, безболезненно подвижен, фиксирован, симптомы Ортнера – Мюсси, Курвуазье.
|
|
|
Селезенка – не пальпируется, болезненная, безболезненная, мягкая, плотная, бугристая, гладкая.
Поджелудочная железа – пальпируется, нет, болезненная, безболезненная.
Анус – зияет, геморрой, трещины, ампула пустая, при пальцевом исследовании определяется бугристость, опухоль, полип, язва и т.д.
8. Мочеполовая система: дизурические явления, диурез, боли в области почек, симптом Пастернацкого, ощупывание почек. Мошонка, яички, предстательная железа. Менструация.
9. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
10. Настроение: ровное, спокойное, приподнятое, тревожное, навязчивые бредовые мысли и их характер. Сон: нормальный, нарушенный.
11. Головные боли: характер, шум в голове, головокружение, менингеальные симптомы.
12. Галлюцинации: слуховые, зрительные, обонятельные.
13. Черепно – мозговые нервы.
14. Сухожильные и периостальные рефлексы.
15. Кожные рефлексы.
16. Дермографизм.
17. Патологические рефлексы.
18. Зрение: глазное яблоко, экзофтальм, эндофтальм, нистагм, зачковые рефлексы.
19. Органы чувств.
20. Щитовидная железа – размеры (увеличена, обычная, уменьшена), локализация (шейная. загрудинная), функция (обычная, повышена, понижена)
21. Лимфоузлы: увеличены, безболезненные, без изменений.
VII. Местные изменения
Дать подробное описание болезненного места, органа или системы в целом, используя при этом данные осмотра, аускультации, пальпации, перкуссии, желательно произвести схематическую зарисовку болезненного места.
|
|
|
