Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

жумыкбаева нургуль каримкуловна

жумыкбаева нургуль каримкуловна

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие

Семей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Государственный медицинский университет г.Семей

Манамбаева зухра алпысбаевна

Сандыбаев марат нурланбекович

жумыкбаева нургуль каримкуловна

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие

Семей

УДК 614.212 - 616 - 006(075.8)

ББК 0 55.6

М23

Рецензенты:

Н.Ж.Чайжунусова – д.м.н., профессор кафедры питания и гигены ГМУ г.Семей.

А.А.Хожаев – д.м.н., доцент кафедры онкологии, маммологии и лучевой терапии Каз НМУ им. С.Д.Асфендиярова.

М23 Манамбаева З.А., Сандыбаев М.Н., Жумыкбаева Н.К. Организационно-методические аспекты диспансеризации в онкологической практике –Учебно-методическое пособие –г.Семей – 2013год. – 121с.

В работе изложены основные организационные мероприятия по диспансеризации в онкологической практике. Авторами изложены новые подходы онкоподготовки врачей участников диспансеризации разработаны специальные схемы обследования, на этапах общего и прицельного скрининга, определены группы онкологического риска, диагностическая тактика, сроки диспансерного обследования при риске основных локализаций (молочной железы, бронхов и легких, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, женских половых органов). Материал сборника сгруппирован в 8 разделах: онкоэпидобстановка на обслуживаемой врачом территории; группы повышенного риска; ранние симптомы злокачественных опухолей; алгоритм обследования групп повышенного риска; методика системного клинического обследования; отчетно-учетная документация в онкологической практике; правила формирования клинических групп; профилактика развития опухолей. Приведена характеристика и формы использования основной учетной и отчетной документации в онкологических учреждениях. Обоснованы новые подходы к формированию групп повышенного риска по онкологическим заболеваниям. Детально описаны методы и этапы клинического обследования.

Данное пособие предназначено для практикующих врачей-онкологов, преподавателей, резидентов медицинских вузов.

ББК 0 55.6

Утверждено и разрешено к печати решением Учебно-методического совета Государственного медицинского университета г.Семей.

Протокол №____ от ___. ___. 200___г.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЯМР – ядерно-магнитный резонанс

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ЭКГ – электрокардиография

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

ПСА – простатоспецифический антиген

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень сокращений 4

Введение 6

Глава I. Диспансеризация населения

1.Онкоэпидобстановка на обслуживаемой врачом

территории. 7

2. Группы повышенного риска. 8

3. Ранние симптомы злокачественных опухолей. 9

4. Алгоритм обследования групп повышенного риска. 16

5. Методика системного клинического обследования. 16

Глава II. Отчетно-учетная документация в онкологической практике.

1. Основные учетные формы. 66

2. Правила формирования клинических групп. 67

3. Профилактика развития опухолей. 71

4. Скрининговые тесты. 71

5. Алгоритм 77

6. Приложение. 94

7. Тестовые задания 110

8. Список использованной литературы 120

Введение

"Мы знаем уже так много о причинах рака,

что не только возможно, но и

совершенно необходимо поставить

противораковую борьбу на

рельсы профилактики".

Академик Н.Н.Петров

Сведения предоставленные в данной методической рекомендации должны помочь врачу любой специальности сконцентрировать свое внимание на выборе адекватных диагностических методик для улучшения диагностики злокачественных опухолей.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей, которая на сегодняшний день является главным условием их успешного лечения, должна осуществляться не по мере обращения пациента за помощью к врачу, а посредством соответствующих скрининговых программ, диспансерного наблюдения и углубленных систематических обследований лиц, включенных в группу повышенного риска заболевания злокачественным новообразованием.

Глава І. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ

ОНКОЭПИДОБСТАНОВКА НА ОБСЛУЖИВАЕМОЙ ВРАЧОМ ТЕРРИТОРИИ

Онкологический компонент диспансеризации населения является одним из наиболее сложных, который следует рассматривать как систему мероприятий, направленных не только на раннее и своевременное выявление злокачественных опухолей, но и формирование групп людей повышенного риска, их углубленное обследование и динамическое наблюдение, а также проведение оздоровительных и санитарно-просветительных мер.

Главной задачей первичной диагностики является установление диагноза онкологического заболевания. Эта задача в основном решается медицинскими учреждениями общей лечебной сети. Если больной направляется в онкологическое учреждение с подозрением на онкологическое заболевание, то, естественно, эту задачу решают онкологи. Определение минимума онкологических знаний и умений врача общей практики является принципиально важным, позволяющим не распылять внимание, а исходя из кинетики опухолевого роста и патогенеза, сконцентрировать и целенаправить его на тактические вопросы диагностики, поиск «ранних форм» опухолей. Программа -минимум должна включать следующие вопросы:

1) Ориентация в онкоэпидобстановке на обслуживаемой территории

2) Знание групп повышенного риска по фоновым и предраковым заболеваниям, сроки их регулярного обследования

3) Знание ранних симптомов злокачественных опухолей

4) Знание рациональных схем (алгоритмов) обследования групп повышенного риска и больных при подозрении на рак легкого, пищеварительного тракта, молочной железы, панкреато-дуоденальной зоны и внутренних половых органов.

5) Владение методами системного обследования органов, в том числе методикой осмотра и пальпации молочных желез, щитовидной железы, лимфатических узлов, пальцевого исследования прямой кишки.

6) Знание учетной документации и клинических групп на этапах выявления и наблюдения онкобольных.

7) Умение вести противораковую пропаганду.

Прежде всего, от врача, осуществляющего диспансеризацию, требуется ориентация в вопросах эпидемиологии рака на обслуживаемой территории, в том числе факторах повышенного онкологического риска. Структура заболеваемости в Республике Казахстан имеет свои особенности. На 1 месте из года в год оказывается рак легкого, что связано с промышленно-бытовой и транспортной загазованностью, распространением курения среди населения, начиная с подросткового возраста. Значительное внимание так же должно быть уделено желудку и пищеводу. Возникновение злокачественного процесса в этих органах связано с факторами окружающей среды, в основном с питанием. Кроме того, в последние годы выросла заболеваемость рака молочной железы и тела матки, что обусловлено увеличением заболеваемости гипертонической болезнью, диабетом, ожирением.

ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

С целью повышения эффективности диспансеризации необходимо формирование групп повышенного риска, подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией - и т. д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. Приложение (1,2,3,4,5,6,7).

К группе лиц повышенного онкологического риска следует отнести как здоровых людей, отличающихся от общей популяции населения более высокой вероятностью заболеть раком по ряду наследственных или приобретенных признаков, воздействию канцерогенных факторов (бытовых или профессиональны), так и больных с предопухолевыми, эндокринными и другими заболеваниями. Наиболее универсальным критерием для причисления лиц к группе повышенного риска является возраст, превышающий 40-45 лет, так как мы можем сказать что рак — болезнь пожилых, на сегодняшний день рак часто стал встречаться и в более молодом возрасте. Предварительное формирование групп риска позволяет проводить прицельный скрининг, т. е. углубленные исследования по отдельным органам с большей эффективностью и меньшими затратами, используя эндоскопические, рентгенологические, УЗИ и другие методы диагностики.

РАННИЕ СИМПТОМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Большое значение для своевременного диагноза у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается больной, именно они осуществляют первичную диагностику онкологического заболевания. Опорные симптомы злокачественных опухолей. В развитии злокачественной опухоли выделяют 2 периода: доклинический, составляющий ¾ всего существования опухоли (в среднем протекающий 3-5 лет) и клинический, на который остается лишь последняя четверть. Условной границей этих периодов принята величина опухоли, равная 1 см. Хотя известно, что опухоль в 1 см еще мало чем себя проявляет. Однако в дальнейшем по мере удвоения опухоли и увеличения ее массы клиническая симптоматика прогрессивно нарастает. Надо сказать, что при раке могут наблюдаться любые симптомы, характеризующие неопухолевые заболевания, или развиваться на их фоне. Представляем вам 4 группы опорных симптомов, нацеливающих на диагностику «ранних раков»:

Факт наличия опухолевидного образования - является единственным и основным проявлением рака, хотя и скрытым, как «подводная часть айсберга», который в зависимости от локализации, развития и формы роста опухоли, может быть установлен визуально и пальпаторно, рентгенологическими, эндоскопическими, биопсионными (морфологическими) или другими методами.

При «раннем раке» опухоль определяется как едва заметное образование, утолщение или инфильтрация слизистой — слегка выступающая над поверхностью серовато-розового цвета. Важным клиническим признаком злокачественной опухоли является ее прогрессивное увеличение, большая плотность, ранимость и кровоточивость, даже после обычной пальпации.

Раковая опухоль характеризуется экзофитным (в просвет полого органа), эндофитным (с изъязвлением стенки органа), инфильтративным или смешанным ростом. Наибольшую сложность для диагностики представляют инфильтративные или диффузные формы роста опухоли, проявляющиеся лишь изменением величины и формы органа. Обычно такие опухоли выделяют в качестве особых вариантов, например, в легких — перибронхиальная форма, в желудке — инфильтративно-подслизистая, в молочной железе — отечно-инфильтративная или панцирная форма.

В дальнейшем, по мере прогрессирования злокачественной опухоли развитие клинических симптомов идет по двум известным направлениям — местному и общему.

Местные опорные симптомы: местные клинические проявления рака любой локализации в обобщенном виде укладываются в триаду опорных симптомов: нарушение функций органа, болевые ощущения и патологические выделения. Причем, в зависимости от локализации и характера роста опухоли на первый план с определенной закономерностью выступает один симптом, в других — второй или третий. (Рис.1)

Рисунок1. Опорные симптомы злокачественных опухолей

І – Факт наличия опухолевидного образования.

ІІ – Местные симптомы:

Ф-нарушение функций органа,

Б-болевые ощущения,

В-выделения патологические.

ІІІ – Общие симптомы:

П-паранеоплазии,

И-интоксикация.

ІV – Симптомы осложнений и метастазирования.

Симптом нарушения функций органа наблюдается при раке большинства полых, паренхиматозных и эндокринных органов, что обусловлено постепенным закрытием, сужением, сдавливанием просвета трубчатого органа растущей опухолью, либо выпадением специфических и сопряженных функции железистого аппарата.

Обтурация опухолью просвета пищевода, основная функция которого проведение пищевого комка, приводит к дисфагии (вначале кратковременной, функциональной), затем постоянной (органической). Нарушение проходимости бронха при центральном раке ведет к ателектазу и одышке. Сдавливание общего желчного протока или мочеиспускательного канала опухолью поджелудочной железы вызывает соответствующие симптомы нарушения проходимости этих путей (желтуху, анурию). Клиническая симптоматика рака желудка находится в прямой зависимости от многосторонних функций этого органа. В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная в области дна желудка, где вырабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной, а заодно бактерицидной функций приводит к брожению пищевых масс. Одновременно происходит уменьшение резервуарной и других функций. Вот почему в зависимости от локализации опухоли и степени нарушения функциональных компонентов меняется клиническая картина. Казалось бы, небольшое функциональное различие левой половины ободочной кишки (включая сигмовидную и надампулярный отдел прямой кишки), в сравнении с правой (проведение более плотных каловых масс) приводит к совершенно иной клинической симптоматике — явлениям частичной или полной кишечной непроходимости.

Типичным для рака является прогрессивное нарастание симптомов нарушения функций органа. Иногда непроходимость наступает внезапно, затем она может временно восстановиться. Причина этого — спазм стенки на фоне имеющейся опухоли, что нередко служит источником ошибочной тактики. Учитывая изложенное, нужно придерживаться строгого правила: при наличии даже временного нарушения функций органа — подумать о раке.

Симптом патологических выделений наблюдается при всех формах рака, однако он наиболее характерен для экзофитных опухолей, например, левой половины ободочной кишки и ампулярного отдела прямой кишки, которые получают питание только со стороны исходной стенки. Быстрый рост опухоли и несовершенность сосудистой архитектоники, не успевающей за ее ростом, приводит к нарушению питания, недостаток питания — ведет к некрозу, некроз — к изъязвлению, изъязвление — к кровотечению и присоединению инфекции. В результате опорным симптомом для большинства полых органов и гениталий является следующий характер выделений: кровянистые, гнойные и слизистые, нередко носят смешанный характер.

Кровотечение, как правило, бывает не большим, периодическим после функциональных и механических нагрузок, в результате хрупкости тканей опухоли. Клинический такая потеря крови может проявляться бледностью кожных покровов, головокружением. Нередко кровотечение бывает скрытое, что требует лабораторного выявления. Кровь в кале может быть при раке толстой и прямой кишки, пищевода и желудка. Явная или скрытая гематурия может быть характерной рака почек или мочевого пузыря, кровохарканье — для рака бронхов. Кровянистые выделения (цвета мясных помоев) из половых путей — типичный симптом для рака шейки матки или тела матки.

Раздражение опухолью нервно-рефлекторного аппарата слизистой пищевода приводит к гиперсаливации, которая иногда бывает одним из первых признаков рака. Однако сами больные этому не придают значения и только при целенаправленном опросе удается установить, что у них возникает необходимость сплевывать, как у курильщиков, обнаруживаются следы на подушке после сна и т. д. Слизистые выделения часто обнаруживаются при раке толстой и прямой кишки, вследствие раздражения слизистой опухолевыми компонентами, плотными каловыми массами, при запорах.

Гнойные и гнойно-кровянистые выделения обычно появляются при распаде опухоли и характеризуют выраженные формы рака.

Симптом болевых ощущений. В онкологической практике более приемлем термин не «боль», а «болевые ощущения», поскольку опухоли в начальных стадиях развиваются безболезненно, а затем появляются ощущения, которые далеко не всегда больными воспринимаются как боль. Например, чувство «инородного тела за грудиной» при раке пищевода или чувство дискомфорта при раке желудка. Переполнение органа содержимым (при раке дистального отдела желудка, левой половины толстой кишки) приводят к чувству полноты, вздутия, а освобождение от него к полному облегчению.

Отсутствие выраженных болей является довольно часто роковым для своевременного обращения больных за лечебной помощью. Лишь со временем болевые ощущения становятся постоянными. В определенной мере частота и интенсивность болевых ощущений зависит от иннервации пораженной анатомической области. При раке хвоста поджелудочной железы, аноректального отдела прямой кишки, костных саркомах болевые ощущения могут быть ведущими.

К общим опорным симптомам можно отнести симптомы интоксикации и целый ряд паранеопластических изменений.

Интоксикация, вызванная биохимическими сдвигами проявляется разнообразными клиническими симптомами, из которых наиболее типичные: общая слабость, похудание, потеря аппетита. Выраженность этих симптомов зависит от локализации опухолевого процесса. Наибольшую значимость они имеют при раке органов пищеварения. Развитие симптома интоксикации происходит постепенно, от едва заметной утомляемости, потери интереса к пище, окружающим до слабости и кахексии.

Под паранеоплазиями понимают клинические проявления, возникающие в результате опосредованного влияния злокачественного процесса на органы и ткани. По сути паранеоплазии можно рассматривать как «неопухолевый синдром опухолевого заболевания». Как правило, паранеоплазии возникают задолго или одновременно с развитием злокачественной опухоли и часто исчезают после удаления новообразования и появляются вновь при рецидивах и метастазах. Выдающийся французский онколог А. Денокс дал следующее клиническое определение этому процессу: «Опухолевое заболевание является обязательным условием для возникновения паранеопластического синдрома, но непосредственное присутствие опухолевых клеток не обязательно». Так, при опухолях внутренних органов нередко наблюдаются анемии, коагулопатии, геморрагический диатез, тромбофлебиты.

В литературе к настоящему времени описано более 70 паранеоплазии. Поделим их на 5 клинических групп: 1) гематологические, 2) эндокринные, 3) кожные, 4) нейромышечные и 5) нарушения обмена при опухоли.

В клинической практике одной из важнейших и наиболее частых локализаций являются паранеопластические поражения кожи (дерматозы). Разнообразные кожные симптомы нередко являются первыми (у 20-35% больных), иногда единственными признаками злокачественной опухоли еще задолго до ее клинической манифестации. Примером классического паранеопластического дерматоза являются сосочково-пигментная дистрофия кожи (Синдром Пейтц-Эйгерса), в 60-100% указывающая на рак желудочно-кишечного тракта, или акрокератоз Базекса, возникающий одновременно с клиническими симптомами рака или предшествующий ему за 1-2 года. Клиническая картина последнего характеризуется появлением на кончиках пальцев или подошве, кончике носа или по краю ушных раковин пятнисто-чешуйчатых зудящих очагов. Акрокератоз Базекса наблюдается при раке гортани, глотки, легких, пищевода, миндалин. Могут быть и другие формы гиперкератоза. Болезнь Педжета начинается с маленького экзематозного очага на соске, который постепенно распространяется на околососковый кружок и иногда на кожу груди. Края поражения резко очерчены, а поверхность может быть влажной эритематозной и (или) чешуйчатой или покрытой корками.

Предлагается следующая примерная схема смешанного наблюдения групп риска, учитывающая полученные результаты и обеспечивающая (Рис.2):

· раннюю диагностику рака желудка;

· оптимизацию сроков послеоперационного наблюдения.

Рисунок 2. Схема смешанного наблюдения групп риска

Гипогликемия наблюдается при всех формах злокачественных опухолей: раке печени, ЖКТ, легкого, половых органов, различного вида саркомах. Развитие диабета часто в течении многих лет предшествует клиническим симптомам опухоли. Основным фактором в развитии скрытого сахарного диабета является опухолевая «ловушка, тормозящая секрецию инсулина и притупляющая чувствительность инсулярного аппарата к глюкозе. Сахарный диабет той или иной степени выраженности наблюдается при всех локализациях рака, однако чаще при раке молочной железы и половых органов. Вот почему определение сахара в крови при проведении всеобщей диспансеризации имеет существенное значение для формирования групп повышенного онкологического риска. Злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом органе. Фоновые заболевания, на почве которых возникает рак, могут влиять на клинические проявления рака, маскируя картину опухолевого заболевания.

Следует подчеркнуть, что многие симптомы, относимые в настоящее время к группе паранеоплазий, могут сопутствовать не онкологическим заболеваниям. Например, симптом «барабанных палочек» при хроническом нагноительном процессе легкого. Тем не менее, у 22-30 % больных раком легких наблюдается этот симптом, а сочетание его с другими остеоартропатиями свидетельствует о развитии бронхо-пульмонального рака. Рак молочной железы и тела матки нередко наблюдается у женщин с повышенным весом и гипертонической болезнью, что требует подвергать периодическому обследованию этих лиц и наблюдать по группе риска.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРУПП

ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Общие принципы клинического обследования и методы осмотра отдельных органов и систем. В обследовании каждого человека должна быть определенная система:

· последовательное и детальное изучение жалоб и анкетных данных

· активный сбор анамнеза, т. к. онкобольные нередко свои ощущения относят к переутомлению, погрешностям питания или наличию сопутствующих заболеваний

· поэтапное использование физикальных методов, начиная с визуального осмотра, пальпации и других приемов с учетом закономерностей метастазирования.

МЕТОДИКА СИСТЕМНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Своевременно выявить злокачественное новообразование можно только при наличии у врача онкологической грамотности, умения провести углубленный и вдумчивый опрос больного, правильно истолковать жалобы и динамику развития заболевания. Клинический диагноз онкологического заболевания устанавливается с помощью таких врачебных действий как сбор анамнеза, физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) и оценка полученных данных.

Важную роль в постановке правильного диагноза играет и клиническое мышление врача – способность интуитивно охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями (Р. Хэгглин). Сюда можно добавить и связь с имеющимся багажом знаний. Врач должен взвесить, насколько верно отражают сущность болезни внешние формы ее проявления у каждого конкретного больного.

После этого определяется то направление, в котором должны вестись клинико-рентгенологические и лабораторные исследования. Они должны носить систематический и последовательный характер, основываясь на принципе «от простого к сложному». Врач должен знать и понимать, какие методы диагностики наиболее информативны и эффективны, с одной стороны, и наименее обременительны и опасны для больного, с другой стороны. Кроме того, нельзя забывать о принципах доказательной медицины, и при одинаковой эффективности нескольких методов необходимо выбирать более дешевый метод диагностики.

Сбор анамнеза является элементом врачебного искусства и требует такта, умения найти контакт с больным, создать атмосферу доверия. Врач должен внимательно выслушать больного, а затем наводящими вопросами дополнить полученные данные. При сборе анамнеза большое значение необходимо придавать жизненным привычкам (курению, употреблению алкоголя, режиму питания, особенностям половой жизни и т.д.), профессиональным вредностям, географическому местоположению, расовым традициям (например, в отношении курения или жевания особых сортов табака, приема острой или горячей пищи), возрасту и полу, наследственной предрасположенности и другим факторам риска. Особое внимание следует уделять изменению ощущений и появлению новых симптомов у больного с хроническим заболеванием, которые могут служить фоном для развития рака. При выявлении симптомов заболевания врач должен получить их подробную характеристику. Например, при болевом синдроме необходимо установить с чем больной связывает появление боли, время возникновения, ее характер и постоянство, точную локализацию и иррадиацию, зависимость изменений ее интенсивности от каких-либо факторов. Если ранее проводилось обследование и лечение, то выяснить результаты обследования и эффективность проведенного лечения.

Оценка систем - это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния. Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна корректировка доз лекарственных препаратов.

Осмотрбольного начинается с оценки его внешнего вида: конституции, походки, осанки, положения тела, выражения лица, состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Изменения внешнего вида могут быть обусловлены местным распространением опухоли. Например, при сдавлении опухолью ветвей шейного симпатического ствола можно увидеть симптомокомплекс Горнера (птоз, энофтальм, узкая глазная щель и узкие зрачки), а при поражении возвратного нерва – охриплость голоса. Растущая опухоль мягких тканей или костей может вызывать припухлость и асимметрию соответствующей области, а также нарушение двигательных функций расположенного рядом сустава. Опухоль легкого с ателектазом может вызвать западение грудной стенки и отставание при дыхании заинтересованной половины грудной клетки. Для рака молочной железы характерен ряд симптомов, определяемых визуально: деформация и подтягивание больной железы кверху, втягивание соска и кожи над опухолью, симптом лимонной корки, гиперемия, инфильтрация и язвенные изменения кожи.

У больных со злокачественной опухолью может меняться цвет кожных покровов. Желтушность кожных покровов и склер появляется не только при болезнях печени и гемолитических анемиях, но и при механическом перекрытии желчных протоков новообразованием. Зуд с расчесами на коже сопровождает не только желтуху, но и лимфогранулематоз, при постановке диагноза которого этот симптом имеет большое значение. Бледность кожных покровов появляется при кровотечении из распадающейся опухоли, а также может развиваться и как паранеопластический синдром.

Паранеопластический синдром - это проявление генерализованного (системного) воздействия опухоли на организм. Растущая опухоль оказывает влияние на нервную, эндокринную и иммунную системы, а также на обмен веществ во всем организме.

В результате продуцирования опухолевыми клетками биологически активных веществ, несвойственных нормальным клеткам, возникают соответствующие нарушения обмена веществ и физиологических функций с развитием многообразных клинических проявлений (паранеоплазий), таких как иммунодепрессия (подверженность инфекционным заболеваниям), повышенная свертываемость крови, сердечно-сосудистая недостаточность, пониженная толерантность к глюкозе, мышечная дистрофия, раковая кахексия, дерматозы. Токсические вещества, выделенные опухолевыми клетками, вызывают гемолиз эритроцитов с развитием анемии.

Синдром Пейца-Егерса как предрак при полипозе кишечника проявляется меланиновой пигментацией кожи и слизистых в области губ, носовых складок, век, пальцев кисти и стопы, а также неба и зева. Ограниченные пигментации патогномоничны для полной картины нейрофиброматоза Реклингхаузена. Пигментации кожных покровов спины, ягодиц, промежности в виде бурых пятен встречаются также при синдроме Олбрайта, проявляющимся преждевременным половым созреванием и множественными кистами в костях с деформацией конечностей (варусное бедро, вальгусное колено), нередко осложняющиеся патологическим переломом.

Любой неясный дерматит с гиперкератозом и пигментациями должен быть заподозрен как возможное проявление опухолевого процесса. Кроме того, необходимо знать проявления всех опухолевых и предопухолевых заболеваний кожи, так как осмотр является основным методом обследования больных с опухолями кожи.

Пальпацияобласти опухоли и зон регионарного метастазирования имеет очень большое значение при новообразованиях молочной железы, щитовидной железы, опорно-двигательного аппарата, органов желудочно-кишечного тракта, некоторых забрюшиных опухолях, лимфомах. При ощупывании области опухоли можно получить ценные сведения о размерах и консистенции новообразования, связи с окружающими тканями и органами, вовлеченности кожных покровов, болезненности. При пальпации зон регионарного лимфооттока также следует обращать внимание на размеры, консистенцию, форму, подвижность лимфоузлов, взаимоотношение их между собой и с окружающими тканями, болезненность. Обязательным исследованием для онкологических больных является пальцевое исследование прямой кишки, ощупывание предстательной железы per rectum, бимануальное исследование органов малого таза.

Перкуссияпомогает определить границы и консистенцию опухоли и внутренних органов или увеличение их размеров. Аускультация может выявить косвенные признаки опухолей внутренних локализаций и состояние органов грудной клетки. При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин — до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины — раздевается дальше. Помещение, где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости — в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
• общий осмотр;
• осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
• осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

Осмотр по системам проводится на этапах изучения отдельных систем:
• дыхательная система;
• сердечно-сосудистая система;
• гепатобилиарная система и селезенка;
• мочевыделительная система;
• половая система;
• эндокринная система;
• нервная система.

Кожа. Задержите на мгновение взгляд на лице больного: посмотрите человеку в глаза, осмотрите кожу лица и шеи, нет ли каких-либо образований, длительно незаживающих трещин, язв, пятен, деформаций, выбухания шейных вен, одутловатости. (Рис.3)

Следует помнить: а) лицо в подавляющем большинстве является местом для развития рака кожи; б) шейные лимфаузлы оказываются излюбленной зоной лимфогранулематоза, метастазирования рака полости рта, губы, глотки, гортани, легких, щитовидной железы, молочной железы, а также желудка; в) при опухолевом поражении лимфатические узлы плотной или неоднородно-плотной консистенции; г) появление выбухания шейных вен и одутловатости — могут быть свидетельством объемного процесса средостения.

Рисунок 3. Осмотр кожи

Больные с подозрением на наличие базалиом, рака, малигнизированного нейрофиброматоза, сарком и в особенности меланом кожи, должны быть направлены в онкологическое учреждение для уточнения диагноза и проведения необходимого лечения (Алгоритм 9,10).

Губы. При осмотре следует обратить внимание на сухость красной каймы, ее матовость, огрубение эпителиального покрова, трещины, шелушение, наличие бляшек, незаживающих изъязвлений, особенно с валикообразной приподнятостью краёв. О смотр губ проводите при закрытом рте, затем с помощью салфетки аккуратно захватите большим и указательным пальцами нижнюю губу и выверните ее так, чтобы удалось осмотреть ее вну

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: