 |
Настоящее состояние больного
|
|
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Дмитраченко Т.И.
Преподаватель: доц. Акулич Н.Ф.
История болезни
Пациент: Плетнев Николай Михайлович, 75 лет.
Клинический диагноз: Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: ИБС постинфарктный кардеосклероз (инфаркт миокарда 2005)Н1.
Куратор: студентка 14 группы
5 курса лечебного факультета
Бугакова А.С.
Витебск 2012
Паспортная часть
Дата заболевания: 27.11.2012г
Дата поступления в стационар: 30.11.2012г
Ф.И.О.: Плетнев Николай Михайлович
Возраст: 20.12.1937 (75 лет)
Место жительства: г. Витебск, ул. 5 Клиническая-19.
Место работы, профессия: пенсионер.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный энтероколит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести.
Жалобы больного
На момент курации пациент предъявляет жалобы на жидкий,скудный стул 3-5 раз в день, общую слабость.
Анамнез настоящего заболевания
Заболел остро. Вечером 27.11.12 г. повысилась температура до 37,50С, появилась ноющая боль в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, слабость. В период с 27.11.12 по 29.11.12 у пациента наблюдались повышение температуры до 37,50С, скудный, жидкий стул 8-10 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи, ложные позывы на дефекацию, слабость, отсутствие аппетита. Лечился самостоятельно, принимал смекту, улучшения не наблюдалось. 30.11.2012 вызвал скорую помощь, был госпитализирован в ВОИКБ с диагнозом острый инфекционный энтероколит.
|
|
|
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном доме с детьми. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Контакта с больными со сходным заболеванием не было. В прошлом подобными заболеваниями не болел. Контактов с животными не имел. Продукты питания, которые употреблял пациент накануне вместе с семьей, как он утверждает, соответствуют срокам годности, термообработке: молоко, отварная куриная грудка, яблоки домашние, картофель отварной. У родных схожей клиники заболевания нет.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания – ОРИ, инфаркт миокарда в 2005г. Операционные вмешательства –операция по поводу язвенной болезни в 1990г. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) нет. Наследственные заболевания отсутствуют. Отмечает аллергические реакции на пенициллин.
Настоящее состояние больного
Общее состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела – 36,8 0С. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип -астенический. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Видимые слизистые без изменений. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы(подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
|
|
|
Система органов кровообращения.
Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Язык сухой, обложен белым налетом. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в мезогастральной области, симметричный, видимой перистальтики нет. Напряжения мышц – нет. При перкуссии: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень по краю реберной дуги. При пальпации край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Стул: скудный, жидкий, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система:
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
|
|
|
