 |
Вегетативно-трофические функции
|
|
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
Курс детских инфекций
Заведующий кафедрой: Дмитраченко Т.И.
Преподаватель: Крылова Е.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациенка:,25.03.13г.р.
Диагноз:Ротавирусная инфекция.Средняя степень тяжести.
Куратор:
Витебск, 2013
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО:
2. Пол: женский
3. Дата рождения: 25.03.11 г.
4. Адрес:г. Витебск, ул.Загородная д.12
5. Дата и время поступления: 24.02.13 г., 03 20 час
6. Кем направлена: ДОКБ
7. Куда направлена:ВОИКБ
8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция,острый гнойный тонзиллит,острый гастроэнтерит.
9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция.Средняя степень тяжести.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота,жидкий стул.Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела остро,23.02.13г вечером.Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный,водянистый.со зловонным запахом,светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую,девочка была доставлена в ДОКБ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.
|
|
|
2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва
Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает.В семье все здоровы.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.
Положение в постели свободное, естественное.
Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.
Телосложение правильное. Нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
|
|
|
КОСТНАЯ СИСТЕМА.
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.
Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.
Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Эмоционально устойчива.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Двигательная сфера
Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц и двигательная активность нормальные.
Рефлексы
Изменений рефлексов нет.
Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.
Патологические рефлексы:
а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);
б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.
Чувствительность
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
|
|
|
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.
Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.
Вегетативно-трофические функции
Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото - и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
|
|
|
