 |
Особенности различных форм узкого таза
|
|
|
|
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра Акушерства и Гинекологии л/ф
Заведующий кафедрой,
доктор медицинских наук,
профессор Манухин Игорь Борисович
Тема: Анатомически и клинически узкий таз.
Студентки
Преподаватель:
кандидат медицинских наук,
ассистент Кокая Инга Юрьевна
Москва 2006
Различают анатомически и клинически (функционально) узкий таз (УТ). К анатомически узкому тазу относят таз, в котором один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см и более. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего.
Причины формирования узкого тазаразнообразны. В детском возрасте основными из них является недостаточное питание, рахиты, полиомиелит и др. К деформациям таза приводит туберкулез костей, травмы таза, позвоночника, нижних конечностей. Важную роль в формировании таза в периоде полового созревания играют эстрогены и андрогены, при нарушении их соотношения формируются неправильные формы таза.
Нельзя не учитывать и факторы акселерации, приводящие к бурному росту тела в длину, при котором увеличение поперечных размеров происходит замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного таза.
Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, довольно частые в современных условиях и в молодом возрасте, усиленные занятия спортом (спортивная гимнастика, фигурное катание с раннего возраста и др.) вызывают компенсаторную гиперфункцию организма, что в конечном итоге, приводит к формированию поперечносуженного таза.
|
|
|
Частота узкого таза, по мнению различных авторов не одинакова и составляет 5,8-6,3 % (В.А.Покровский, 1964), 3,6 % (Раиса Ивановна Калганова, 1965), 1,04-7,7 % (Е.А.Чернуха, 1991), такие колебания автор объясняет отсутствием единой классификации УТ и разными диагностическими возможностями.
Формы узкого таза многочисленны и разнообразны. Классификация УТ, которая отвечала бы требованиям научного и практического акушерства, до сих пор нет. Большинство авторов считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я.Крассовского, основанной на оценке формы плоскости входа в малый таз (равномерно - и неравномерно-суженные) и степени сужения таза.
КЛАССИФИКАЦИЯ (анатомически узкого таза):
В настоящее время в нашей стране принята классификация УТ на часто и редко встречающиеся формы.
А. Часто встречающиеся формы:
1. Поперечносуженный таз;
2. Плоский таз:
- простой плоский;
- плоскорахитический;
- таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы:
1. Кососуженный и кососмещенный таз;
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением;
3. Другие формы таза.
Если говорить о частоте тех или иных форм УТ, то за последние 100 лет прослеживается закономерность в превалировании тех или иных форм анатомически УТ.
Так, до 1900 года превалирующим был плоский таз,
в 1900-1950 гг. - общеравномерносуженный таз,
по данным Всесоюзного Центра охраны здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, опубликованным в 1984 г. самым частым в 70-80 г. являлся поперечносуженный таз (53,38 %), общеравномерносуженный таз - 25,03 %, плоский - 9,98 %, другие формы таза - 11,13 %.
Е.А.Чернуха в 1991 г. опубликовал несколько иные данные ВНИЦ РСФСР:
|
|
|
- частота поперечносуженного таза - 45,2 %,
- частота таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости таза - 21, 8 %,
- частота простого плоского таза - 13,6 %,
- частота общеравномерносуженного таза - 8,3 %,
- другие формы - 10,9 %.
Новый этап в изучении особенностей строения костного таза начался с развитием рентгенопельвиометрии. Рентгенологический метод исследования позволяет определить прямые и поперечные размеры таза в различных его плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации таза, размеры предлежащей головки. Метод имеет своих сторонников и противников, ссылающихся на повреждающее влияние лучевой нагрузки на плод. Имеющаяся в настоящее время рентгеновская аппаратура (цифровая рентгеновская установка с электронно-вычислительной приставкой) позволяет в 20 раз снизить лучевую нагрузку при рентгенопельвиометрии.
За рубежом принята рентгеноморфологическая классификация женских тазов (классификация Caldwell-Moloy 1933 г.):
Гинекоидный (женский):
- форма входа в малый таз круглая или поперечно-овальная;
- хорошо закруглены передний и задний сегменты таза;
Плоскость, проходящая через наибольший поперечный размер плоскости входа и задний край седалищных остей делит таз на передний и задний сегменты.
- большая седалищная выемка среднего размера;
- боковые стенки таза прямые;
- широкий межостный размер;
- широкий межтуберозный размер;
- средний наклон и кривизна крестца;
- широкая лонная дуга (пальпация задней поверхности лонного сочленения)
Андроидный (мужской):
- форма плоскости входа в малый таз приближается к треугольной (напоминает сердце),
- лонный угол узкий,
- узкий передний сегмент,
- седалищная выемка узкая,
- сходящиеся стенки таза,
- короткие межостные и туберозные диаметры,
- узкая лонная дуга,
- малая кривизна крестца.
Антропоидный (присущий приматам):
- форма плоскости входа в малый таз - продольно-овальная,
- длинные узкие сегменты таза,
- прямые размеры таза увеличены,
- поперечные размеры таза уменьшены,
- стенки таза прямые,
- средний наклон и средняя кривизна крестца,
- лонная дуга несколько снижена,
- лонный угол прямой.
Платипеллоидный (плоский):
|
|
|
- форма входа в малый таз - поперечно-овальная,
- широкий, хорошо закругленный передний сегмент,
- широкий плоский задний сегмент,
- большая седалищная вырезка узкая,
- прямые стенки таза,
- длинные поперечные размеры,
- укороченные прямые размеры,
- средний наклон и кривизна крестца.
В классификации анатомически узких тазов имеет значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты (истинная конъюгата определяется на основании измерений диагональной и наружной конъюгат путем вычисления: из диагональной вычитается 1,5-2 см, а из наружной - 9 см). При этом принято различать четыре степени сужения таза:
I – 11 - 9 см;
II – 7,5 - 9 см;
III – 7,5 - 6,5 см;
IV – 6,5 см и менее.
Для определения степени сужения поперечносуженного таза используется не размер истинной конъюгаты, так как его знаение может не претерпевать изменений, а значение поперечного диаметра входа в таз. Исходя из этого выделяют 3 степени сужения поперечносуженного таза:
I – 12,4 - 11,5 см;
II – 11,4 – 10,5 см;
III – 10,5 см и менее.
В процессе развития учения об узком тазе постепенно возникли два различных понятия - анатомически узкий таз и клинически узкий таз.
Четкую характеристику этих двух понятий дал Б.А.Архангельский (1933):
«узкий таз» - анатомические размеры которого уменьшены на 1,5-2 см;
«клинически узкий таз» - означает несоответствие между головкой плода и тазом женщины, независимо от размеров последнего.
М.С.Малиновский (1955) считал, что клинически УТ с тяжелой степенью несоответствия встречается в 3-5% всех родов. Причем, при анатомически УТ несоответствие имеет место у 25-27% женщин, при нормальном строении таза - 0,3%.
Чаще всего несоответствие выявляется при деформированных тазах - у 100% женщин.
- на II месте - плоскорахитический таз - у 65%;
- при поперечносуженном тазе - у 48,5%;
- при общеравномерносуженном тазе - у 12,5%.
По данным Е.А.Чернухи (1991) клинически УТ встречается в 0,5-1,7% случаев по отношению ко всем родам.
ДИАГНОСТИКА.
Обычно диагностика узкого таза не представляет трудностей.
|
|
|
1. Анамнез:
Следует выяснить течение раннего детства, когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить. Нередко женщина знает, что перенесла в детстве рахит. Большое значение имеет указание на перенесенный в детстве костно-суставной туберкулез, травмы таза и позвоночника.
Значение имеет выяснение характера менструальной функции, ибо нередки сочетания узкого таза с признаками инфантилизма.
Значение анамнеза возрастает у повторнородящих - длительность предыдущих родов, их характер, масса тела новорожденных и их состояние при рождении, после родов, оперативные вмешательства.
2. После этого врач переходит к объективному обследованию.
При наружном исследовании обращают внимание на рост женщины (150 см и менее), искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), укорочение нижних конечностей, неподвижность суставов, особенно тазобедренного, размер стопы, форму крестцового ромба (ромба Михаэлиса), наличие остроконечного живота у первородящих и отвислого – у повторнородящих.
Проводят наружную пельвиометрию, измерение поясничного ромба, боковой конъюгаты (от передней верхней ости до задней верхней ости подвздошной кости одной стороны), прямого и поперечного размеров выхода таза и др.
Существующие методы наружного и внутреннего измерения таза не всегда позволяют выявить форму и степень сужения. Установлена корреляционная зависимость между поперечным диаметром крестцового ромба и наибольшим поперечным диаметром входа в малый таз, между диагональной и истинной конъюгатой, между поперечным размером выхода таза и поперечным размером входа в таз.
Важную информация можно получить при влагалищном исследовании путем определения величины диагональной конъюгаты, особенностей лонной дуги, седалищных остей и др.
Ультразвуковое исследование - при диагностике узкого таза мало информативно, ибо позволяет выяснить только размеры плоскости входа в малый таз и размеры плода.
Самым информативным является рентгенопельвиометрия. Показаниями к рентгенопельвиометрии являются выраженное сужение наружным размеров таза, неблагоприятный исход предыдущих родов (травма или гибель плода), патологические изменения таза и нижних конечностей (кифоз, сколиоз и т.д.), тазовое предлежание плода, крупный, гигантский плод, подозрение на несоответствие между размерами таза матери и головки плода и др. Рентгенопельвиометрию следует проводить при сроке беременности 38 нед. и более. Определяют все размеры малого таза в плоскости входа, в широкой и узкой части полости и выхода таза, форму крестца, лонный угол, размеры головки.
|
|
|
Появились исследования по прогнозированию родов при узком тазе. Ю.Г.Матвеева - если разница в росте и высоте стояния дна матки менее 100 см - прогноз плохой.
Индекс таза: D.sp. (25-26 см) + D.cr. (28-29 см) + D.tr. (31-32 см) + C.ext. (20-21 см)
В норме = 107, если менее 100 – узкий таз.
УТ диагностировать не трудно, труднее определить его форму.
ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ УЗКОГО ТАЗА
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1,5-2 см и более. Приданном типе узкого таза крестцовая впадина выражена, входа в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонный узел уменьшен.
Общеравномерносуженный таз встречается у женщин маленького роста - 150 см и меньше, пропорционально сложенных.
Инфантильный таз встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма. Наряду с укорочением всех размеров, таз сохраняет признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок, мало изогнут, мыс стоит высоко, лонный угол тупой.
О перенесенном рахите и инфантилизме свидетельствует анамнез: позднее прорезывание зубов, инфекционные болезни, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, если девочка стала поздно ходить, недоразвитие вторичных половых признаков.
Особенности биомеханизма родов:
Первый момент биомеханизма родов у женщин отмечается долгое стояние головки плода во входе в таз малым сегментом.
Сгибание головки во входе в таз - малый родничок располагается на осевой линии таза.
Затем происходит max сгибание головки плода при переходе из широкой части полости таза в узкую.
Во II периоде родов в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит, поэтому промежность max растягивается, что приводит часто к травматизации мышц промежности.
Изменение головки: родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.
Плоскорахитического таза, признаки:
- уменьшение прямого размера входа в таз (истинная конъюгата)
- деформация всех костей таза и особенно крестца (лонная дуга широкая, крестец уплощён, иногда определяется ложный мыс);
- изменение формы входа в малый таз;
- значительное преобладание поперечного размера (вид «почки», «карточного сердца»);
- относительное увеличение выхода таза;
- крылья подвздошных костей развёрнуты и D.spinarum и D.cristarum обычно равны.
Особенности биомеханизма родов:
- Вставление головки стреловидным швом в поперечном размере;
- Длительное стояние головки;
- Небольшое разгибание головки;
- Боковое склонение головки;
- Резкая конфигурация головки.
Переднее асинклитическое вставление головки - при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. В таком положении сагиттальный шов находится ближе к мысу.
Самостоятельные роды возможны при переднем асинклитическом вставлении.
Заднее асинклитическое вставление головки - первой вставляется задняя теменная кость, а передняя задерживается над лобком. Стреловидный шов приближается к симфизу или находится рядом с ним.
Степени асинклитизма:
I - Стреловидный шов отклоняется не более, чем на 2 см.
II - Стреловидный шов отклоняется более, чем на 2 см, но не доходит до лона или мыса.
III- Стреловидный шов доходит или заходит за лон или мыс (может пальпироваться ушко - ушное предлежание).
Физиологический - передний асинклитизм (Негелевский)
Патологический - задний асинклитизм (Литцмана).
Простой плоский таз – характеризуется уменьшением всех прямых размеров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр выхода таза. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное.
Особенности биомеханизма родов:
- Головка плода вступает во вход таза так же, как и при плоскорахитическом тазе.
- Длительное высокое стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере таза;
- Небольшое разгибание головки;
- В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания;
- Нередко бывает низкое поперечное стояние головки (внутреннего поворота головки не происходит, головка плода доходит до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере).
Поперечносуженный таз - уменьшены поперечные размеры на 0,5-1,0 см и более при нормальном или увеличенном размере истинной конъюгаты.
- малая развернутость крыльев подвздошной кости;
- поперечный размер крестцового ромба уменьшен (менее 10 см);
- поперечный размер выхода уменьшен (менее 10,5 см);
- узкая лонная дуга;
- острый лонный угол;
- сближение седалищных остей при влагалищном исследовании.
Форма входа малого таза круглая или продольно овальная. Нередко наблюдается уплощение крестца. Этот таз напоминает мужской, часто наблюдается у женщин с гиперандрогенией.
Окончательный диагноз поперечносуженного таза можно установить только при рентгенопельвиометрическом исследовании.
Особенности биомеханизма родов. Головка вставляется стреловидным швом либо в косом, либо в прямом размере (высокое прямое стояние). Если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит через все плоскости таза без ротации и рождается, как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180о может произойти в полости таза и роды закончатся самостоятельно. При значительных размерах головки поворот может не совершиться, возникнет клиническое несоответствие и роды можно закончить лишь кесаревым сечением. Клиническое несоответствие наблюдается у 20% женщин с поперечносуженным тазом.
При тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости таза:
- высокий рост женщины;
- высота крестца увеличена;
- крестец уплощен, уменьшен прямой размер широкой части полости таза;
- острый лонный угол;
- высокое лонное сочленение;
- отсутствие различий между прямым размером входа, широкой и узкой части полости.
Наиболее информативным для диагностики этой формы таза является, предложенный Е.Д.Чернухой, лонно-крестцовый размер - расстояние от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков. Норма - 21,8 см. Величина менее 20,5 см - свидетельствует о наличии узкого таза, а значения менее 19,3 см - позволяют заподозрить выраженное уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 12,5 см).
Особенности биомеханизма родов. Головка чаще вставляется стреловидным швом в одном из косых размеров. Отмечается длительное стояние головки в широкой части полости таза, затруднена её ротация. При значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.
Прогнозировать исход родов у беременных с узким тазом можно. Важно знать не только размеры таза, но также и величину плода (размер его головки, массу).
Ведение родов при сужении таза:
I ст. - роды совершаются силами природы;
II ст. - в интересах плода часто вопрос решается в пользу кесарева сечения.
III-IV ст. - роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны (кесарево сечение).
Функциональная неполноценность таза выявляется еще до родов при III-IV степени сужения таза.
Относительным показанием к кесареву сечению является III степень сужения таза, т.к. плод можно извлечь через естественные родовые пути плодоразрушающей операцией.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является IV степень сужения таза.
Клинически узкий таз
Клинически узкий таз – формируется во время родов вследствие несоответствия размеров таза матери и головки плода.
Диагностика клинически узкого таза: о клинически узком тазе можно думать, если при полном раскрытии шейки матки, отсутствии околоплодного пузыря, хорошей родовой деятельности нет продвижения головки плода в течение 1-1,5 часов.
Причины клинически УТ:
1. Р.И.Калганова, разобрав 300 историй с клинически УТ, выяснила, что у 234 из них имелось анатомическое сужение таза;
2. Большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод), переношенная беременность, и как следствие чрезмерная плотность костей головки плода;
3. Неблагоприятные вставления головки плода при анатомически суженном тазе и нормальных его размерах;
4. Лобное вставление головки плода;
5. Заднетеменное вставление (Литцмановское, задний асинклитизм);
6. Другие причины (экзостозы, миоматозные узлы, стенозы влагалища).
Данная патология нередко просматривается. Частота клинически узкого таза по данным по данным Е.А.Чернухи (1991) - 0,5 - 1,7 %.
О соответствии размеров таза и головки плода можно судить по признакам Цангемейстера и Вастена.
Признак Цангемейстера (w. Zangemeister):
Цангейместер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки под симфизом путем измерения тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть передней поверхности головки.
При клиническом соответствии головки и таза (по Цангемейстеру) наружная конъюгата будет на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки.
Признак Вастена определяется при определенных условиях:
- при отхождении вод;
- при фиксации головки во вход в малый таз;
- при полном раскрытии шейки матки;
- при хорошей родовой деятельности.
Метод определения признака Вастена:
Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки.
Отрицательный признак Вастена бывает при полном соответствии между размерами таза и головки плода - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза.
Прогноз родов: роды обычно заканчиваются самопроизвольно.
Признак Вастена «вровень» (сомнительный, слабоположительный) - передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом.
Прогноз родов может быть двояким:
- если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, то роды обычно заканчиваются самопроизвольно;
- при слабой родовой деятельности, крупной головке роды обычно заканчиваются оперативными вмешательствами.
Положительный признак Вастена - показание к оперативному вмешательству.
Роды при узком тазе могут пройти благополучно при условии:
- наличия хорошей родовой деятельности;
- средних размерах плода;
- правильном вставлении головки;
- хорошей конфигурации головки.
При отсутствии хотя бы 1-го из перечисленных условий роды могут принимать патологическое течение (возникает клинически узкий таз) даже при не резко выраженном его сужении.
При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм в родах может привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропустить показаний и момента для кесарева сечения.
Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод, при полном открытии шейки матки, при головке, прижатой ко входу в малый таз и при наличии симптомов несоответствия головки плода и входа в таз.
О наличии клинически узкого таза свидетельствуют:
- высокое расположение контракционного кольца;
- болезненность нижнего сегмента матки при пальпации;
- симптом прижатия мочевого пузыря - роженица не может самостоятельно мочиться;
- положительный признак Вастена, Цангемейстера;
- данные влагалищного исследования - полное раскрытие шейки, отечность ее краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.
Выделяют относительное и абсолютное клиническое несоответствие.
Для относительного клинического несоответствия характерны:
§ особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
§ умеренная конфигурация головки;
§ замедленное поступательное движение головки при нормальной родовой деятельности;
§ признак Вастена «вровень»;
Признаки абсолютного клинического несоответствия:
§ беспокойное поведение роженицы;
§ болезненность внизу живота во время схватки;
§ преждевременное появление непроизвольных потуг;
§ особенности вставления головки, присущие форме сужения таза;
§ выраженная конфигурация и родовая опухоль на головке или отсутствие конфигурации при переношенной беременности;
§ отсутствие поступательных движений головки при энергичной родовой деятельности и полном открытии шейки матки;
§ симптомы прижатия мочевого пузыря(затруднённое мочеиспускание, примесь крови в моче);
§ признаки Вастена и Цангемейстера положительные – головка нависает над входом в малый таз;
§ при влагалищном исследовании и неполном открытии шейка матки во время схватки не натягивается на головку плода, иногда наблюдается отёк шейки матки;
§ появление признаков гипоксии плода;
§ симптомы угрозы разрыва.
Наличие 3-4-х из вышеуказанных признаков свидетельствует об абсолютном клиническом несоответствии между размерами таза матери и головки плода, что является абсолютным показанием к кесареву сечению.
|
|
|
