ОстрЫЙ лактационнЫЙ мастит

 

Лактационный мастит – воспалительный процесс в паренхиме или соединительной ткани молочной железы, воз-никающий в период кормления ребенка. Чаще всего он раз-вивается в первую неделю кормления. Возбудителем инфек-ции в 80% случаев является золотистый стафилококк.

Благоприятным условием для развития инфекции яв-ляется недостаточно полное опорожнение молочной железы в период лактации.

Различают два пути проникновения инфекций в ткань молочной железы: лактогенный – через сосок и молочные ходы и лимфогенный – по лимфатическим путям с поверх-ности кожи и альвеолы. Исключительно редко наблюдается гематогенный путь инфицирования молочной железы.

Входными воротами для инфекции могут быть трещи-ны сосков, мацерация кожи в области ареолы, пиодермии кожи, обусловленные потертостью ее, ссадины и расчесы кожи.

В профилактике лактационного мастита важную роль играет специальная подготовка сосков женщины в предро-довом периоде, которая включает гигиенические, механи-ческие, физиотерапевтические и антисептические методы.

Различают две формы острого лактационного мастита: серозную и гнойную.

Острый серозный лактационный мастит развива-ется на фоне задержки оттока молока, что приводит к набу-ханию отдельных участков молочной железы. Присоеди-нение инфекции проявляется ощущением боли и возникно-вением болезненного уплотнения, занимающего более или менее значительные участки молочной железы. Температура тела быстро повышается до 38 – 39°С. При дальнейшем рас-пространении воспалительного процесса появляется гипе-ремия кожи над зоной расположения инфильтрата. Ухуд-шается общее состояние. Отмечаются слабость, общее недо-могание, озноб, бессонница, в некоторых случаях обнару-живается увеличение регионарных подмышечных лимфо-узлов.

Лечение серозной формы мастита проводится по принципу лечения инфильтративной фазы воспаления – кон-сервативными методами. Обязательным является максималь-ное опорожнение молочной железы путем сцеживания моло-ка. Применяются тепловые процедуры: согревающий комп-ресс, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ). Если инфильтрат плохо рассасывается, рекомендуется введение 0,25% раствора новокаина в ретромаммарное пространство (новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому). При стойкой высокой температуре назначаются антибиотики широкого спектра действия. Применение холода не рекомендуется, так как это приводит к образованию в молочной железе плотных нерассасывающихся инфильтратов, вызывающих снижение функции молочной железы.

Для регуляции лактации променяют парлодел – стиму-лятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. После отмены препарата лактация может вос-становиться.

Своевременно начатое консервативное лечение, как правило, приводит к выздоровлению, однако нередко сероз-ная форма воспаления переходит в гнойную форму.

Острый гнойный лактационный мастит имеет сле-дующие виды: интерстициальный, паренхиматозный, суб-ареолярный абсцесс, премаммарный (подкожный) абсцесс, ретромаммарный мастит (рис. 118).

При интерстициальном мастите образуются множест-венные, часто обособленные гнойники в междольковой сое-динительной ткани. Для паренхиматозного мастита харак-терным является гнойное расплавление ткани железы, ско-пление гноя с образованием полостей. При ретромаммарном мастите гнойник локализуется позади молочной железы, отслаивая ее от поверхностной фасции большой грудной мышцы.

 

 

В некоторых случаях развиваются поверхностно рас-положенные гнойники, которые образуются на месте мелких воспалительных очажков кожи, локализуются в подкожной клетчатке и не распространяются на паренхиму железы – премаммарный и субареолярный абсцессы.

Диагностика гнойного мастита основывается на обна-ружении в ткани молочной железы ограниченной припух-лости с местной гиперемией кожи и отчетливым симптомом флюктуации.

Общее состояние больной при гнойном мастите тяже-лое. Ее беспокоят сильные боли в молочной железе, темпе-ратура тела достигает 39-40°С, выражены симптомы общей интоксикации.

Лечение гнойного лактационного мастита считается одной из трудных задач в разделе гнойной хирургии. Слож-ность лечения таких больных обусловлена тем, что в отделение гнойной хирургической инфекции не может быть госпитализирован ребенок, что нарушает нормальный режим кормления и еще больше увеличивает застойные явления в молочных железах. Сцеживание же молока самой больной производится, как правило, неполноценно. Все это приводит к тому, что в ряде случаев приходится преждевременно пре-кращать лактационную функцию, что наносит ущерб и ма-тери и ребенку.

Решающая роль в лечении гнойного мастита принад-лежит своевременно выполняемой операции, которую надо проводить под наркозом. Радиальным (чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды и молочные ходы железы) раз-резом достаточной длины через зону припухлости и участка размягчения ткани производится вскрытие полости гнойника (рис. 119). После этого пальцем обследуется полость гнойни-ка и разъединяются все имеющиеся между гнойниками сое-динительнотканные перемычки, с тем чтобы получилась еди-ная полость. Эта полость промывается раствором переки-си водорода, обрабатывается спиртом и заполняется марле-вым дренажем, пропитанным мазью левомеколь. Если после операции нет признаков задержки гноя (температура снижа-ется, боли уменьшаются, улучшается общее состояние боль-ной), смена дренажей должна производиться не ранее 4-5-го дня. За это время появляются грануляции в области дна и краев раны, отграничивающие гнойную полость. В тех слу-чаях, когда состояние больной не улучшается, смена дрена-жей должна производиться раньше.

При вскрытии гнойника зона ареолы не должна повреждаться и разрез следует начинать на расстоянии 2-3 см

от нее. Грубые манипуляции в зоне ареолы приводят к нарушению целостности главных молочных ходов и обра-зованию молочных свищей.

 

 

Ретромаммарный абсцесс вскрывают дугообразным ра-зрезом у основания молочной железы. При этой форме мастита дренирование гнойной полости лучше проводить мягкими резиновыми дренажами, через которые можно осуществлять промывание гнойной полости растворами антисептиков.

Субареолярный абсцесс следует вскрывать дугообра-зным разрезом на границе с ареолой. При этом рассекаются только кожа и подкожная клетчатка, после чего с помощью тупого предмета осторожно вскрывается полость гнойника. После эвакуации гноя из полости она дренируется перча-точной резиновой полоской. Явления интоксикации купиру-ются инфузионной, антибактериальной терапией, а в неко-торых случаях применяется специфическая иммунотерапия (использование сывороточного полиглобулина, стафилокок-кового анатоксина).

 

.

 

Остеомиелит

(osteomyelitis: от греч. osteon – кость, myelos – мозг) – воспаление костного мозга. Однако при заболевании костей изолированное воспаление костного мозга наблюдается крайне редко. Обычно воспалительный процесс захватывает не только костный мозг, но поражает и компактную часть кости и надкостницу. Таким образом, под понятием «остеомиелит» следует иметь в виду периостит, остит и остеомиелит.

Источники инфицирования костей. В костную ткань микроорганизмы могут поступать:

1) после травмы мягких тканей, расположенных в не-посредственной близости к костям, через поврежденные ткани суставов и через рану самой кости при открытом переломе;

2) из воспалительного очага, находящегося в непосред-ственной близости к кости;

3) из воспалительного очага, находящегося далеко от кости, за счет переноса инфекции по кровеносным сосудам.

При травме тканей, расположенных в непосредст-венной близости к кости, часто возникает тромбоз сосудов, питающих надкостницу, что способствует развитию воспа-ления в ней. К тому же при открытых повреждениях тканей инфекция через гаверсовы каналы может проникнуть в костный мозг и вызвать воспаление в нем.

Воспалительный процесс из мягких тканей может рас-пространиться на надкостницу и кость. Примером тому яв-ляются гнойный мастоидит, развивающийся при воспалении среднего уха; костный панариций, являющийся осложнением воспаления мягких тканей пальца; остеомиелит нижней че-люсти при кариесе зуба.

Описанные пути попадания инфекции в костную ткань способствуют возникновению экзогенного остеомиелита.

В тех случаях, когда инфекция попадает в костную ткань через кровеносные сосуды, возникает гематогенный остеомиелит.

 

Гематогенный остеомиелит

 

Первичным очагом гнойной инфекции для развития гематогенного остеомиелита может быть фурункул, карбун-кул, тонзиллит. Острый воспалительный процесс в костях может быть метастазом при сепсисе (при септикопиемии). В отдельных случаях первоисточник гематогенного остеомие-лита установить не удается.

Известно, что микробы, попадая в кровь, поглощаются ретикулоэндотелиальными клетками, в том числе и клетками костного мозга, где они погибают или остаются в виде очага дремлющей инфекции. При наличии благоприятных условий возникает возможность для активизации жизнедеятельности бактерий и развития острого воспалительного процесса в кости. Эти условия определяются следующими факторами: 1) анатомо-физиологическим; 2) биологическим и иммуно-логическим; 3) предрасполагающим.

Анатомо-физиологические особенности костей. Чаще всего гематогенный остеомиелит возникает в детском и юно-шеском возрасте. При этом патологический процесс обычно локализуется в метафизе длинной трубчатой кости. Этому способствуют морфологическая структура трубчатых костей и их кровоснабжение. Несмотря на то, что кровоснабжение трубчатой кости осуществляется за счет a. nutriciae, к кости идет большое количество мелких сосудов, особенно к метафизу, эпифизу и к надкостнице. Чем моложе организм, тем более выражены многочисленные добавочные сосуды. Попадание инфекции в кровоток и его замедление при раз-личных травмах тканей способствует задержке микроорга-низмов в метафизарной и эпифизарной части кости.

Надкостница у детей и молодых людей более элас-тична и лучше васкуляризируется, чем у пожилых. Костный мозг у лиц молодого возраста отличается от костного мозга пожилых людей тем, что у первых преобладает красный, активный мозг, легко поглощающий бактерии, тогда как у пожилых он желтый, малоактивный, имеет жировой характер.

Биологические и иммунобиологические факторы. Глав-ный возбудитель остеомиелита – золотистый стафилококк, достаточно быстро фиксируется клетками костного мозга. Он блокирует лимфатические пути и способствует актив-ному образованию защитного барьера (лейкоцитарного вала) вокруг очага инфекции в кости, что ведет к локализации воспалительного процесса в самой кости.

Предрасполагающие факторы, обусловливающие раз-витие остеомиелита, включают в себя:

– травму кости, способствующую развитию аллерги-ческого состояния в очаге внедрения микроорганизмов, в котором они находят благоприятные условия для своей жизнедеятельности;

– общее истощение, охлаждение организма, авита-миноз, ведущие к снижению защитных сил больного и обе-спечивающие условия для активной деятельности микроб-ного фактора.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что меха-низм развития острого гематогенного остеомиелита доста-точно сложен.

Патологическая анатомия (рис. 128). Воспалительный процесс развивается сначала в одном или нескольких участках костного мозга и выражается в гиперемии, отеке, стазе крови в расширенных мелких сосудах с изменением их стенок и выходом из них форменных эле-ментов. Серозно-кровянистый экссудат вскоре становится гнойным и, захватывая все новые участки, переходит во флегмону костного мозга.

Гной, образовавшийся в костно-мозговом канале, находится под сильным давлением. Поэтому он распространяется по медуллярному каналу (костно-мозговая флегмона) и по каналам Фолькмана компакт-ного вещества кости поднадкостнично (субпериостальный абсцесс). В результате формирования субпериостального абсцесса надкостница от-слаивается на различном протяжении кости. Она имеет элементы флег-монозного воспаления, местами некротизирована. После разрушения надкостницы гной попадает в межмышечные пространства, где обра-зуются абсцессы мягких тканей. В дальнейшем идет распространение гноя в подкожную клетчатку и прорыв его наружу через кожу с об-разованием свища (свищей).

После возникновения некротических участков в кости патоло-гический процесс развивается одновременно в двух направлениях: про-должается деструкция и начинается восстановление костной ткани. Процесс восстановления выражается в образовании костной ткани со стороны периоста и эндооста непораженного участка кости. Омерт-вевшие участки кости элиминируются через образовавшийся гнойный грануляционный вал.

 

 

Клиническая картина. Особенности клинической картины при остеомиелите зависят от возраста больного, локализации патологического процесса (очага инфекции), защитных сил больного, вирулентности возбудителя. Заболе-вание может развиваться в двух формах: местной и генера-лизованной.

Местная (очаговая) форма гематогенного остеомие-лита встречается чаще и характеризуется преимущественным развитием локализованного гнойно-воспалительного процес-

са (образуется более или менее выраженный субперио-стальный абсцесс, вслед за которым из-за нарушения крово-обращения в кости развивается некроз костной ткани). Если прорыва гнойника наружу не происходит, может развиться флегмона костного мозга.

Общее состояние больного при очаговой форме остеомиелита существенно не страдает. Обычно остеомиелит начинается внезапно, нередко этому предшествует либо травма, либо переохлаждение. Возможны и другие факторы, предрасполагающие к развитию воспалительного процесса. Продромальный период короткий. Больной отмечает сла-бость, вялость, общее недомогание, легкий озноб. Вскоре от-мечается подъем температуры тела до 37,5-38,5°С и почти одновременно появляются боли в пораженной конечности.

Боль имеет выраженную интенсивность, носит распи-рающий характер и обусловлена развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Обычно больные жалу-ются на боль по всей конечности, однако при внимательном осмотре, при осторожной пальпации и «тишайшей» перкус-сии удается локализовать наибольшую болезненность над очагом пораженной кости. Малейшее движение конечно-стью приводит к усилению болей, что заставляет больного лежать неподвижно в вынужденном положении с расслаб-ленными мышцами конечности.

Через 2-3 дня от начала заболевания над областью рас-положения очага поражения кости возникает отек мягких тканей, который постепенно распространяется на другие отделы конечности, что приводит к увеличению ее окруж-ности. Инфильтрированные ткани плотны при пальпации. При большом отеке тканей кожа над очагом воспаления ста-новится напряженной, блестит, температура ее повышается.

Генерализованная форма (токсическая и септикопие-мическая) развивается при слабой сопротивляемости орга-низма к инфекции и высокой вирулентности бактерий. На-чало заболевания острое. Быстро возникают признаки общей интоксикации. Через несколько дней появляются гнойные очаги в других костях или органах. Температура тела боль-ного повышается до 39-40⁰С, носит постоянный характер и часто сопровождается ознобом. На коже больного могут поя-виться высыпания (токсическая сыпь), нередко наблюдаются поносы, рвота. При этом не исключено и наличие местных проявлений остеомиелита.

Генерализованная форма гематогенного остеомиелита часто осложняется развитием септического шока: возникают признаки сердечной и дыхательной недостаточности.

В тех случаях, когда при остром гематогенном остео-миелите на первый план выступают признаки общей инто-ксикации, а местные симптомы заболевания не выражены, диагностировать остеомиелит бывает достаточно трудно. Это приводит к применению неадекватной терапии и гибели больного.

Диагностика. Морфологический состав крови боль-ного с остеомиелитом изменяется соответственно развитию воспалительного процесса. Чем активнее последний, тем бо-льше изменений обнаруживается в крови – нарастает ко-личество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов. Пос-кольку при остром гематогенном остеомиелите всегда пора-жается печень, в крови больного обнаруживают изменение белкового состава (снижается общее количество белка, коли-чество альбуминов, но повышается содержание глобулино-вых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет ме-сто нарушение углеводного обмена, что выражается сни-жением уровня сахара в крови.

При гематогенном остеомиелите происходит наруше-ние гемостатических факторов крови – отмечается повы-шение свертывающей активности крови. Одновременно из-меняется и электролитный состав крови – снижается уровень калия и натрия при понижении уровня хлоридов.

Специальные методы диагностики. Среди специаль-ных методов диагностики остеомиелита главное место зани-мает обзорная рентгенография костей. Этот метод позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз заболевания, определить локализацию первичного очага инфекции, степень его выраженности и протяженности. Однако следует помнить, что в течение первой недели болезни, когда воспа-лительный процесс ограничен только костно-мозговым ка-налом, структурные изменения в самой кости не выявля-ются. Поэтому важно отметить, что рентгенологический ди-агноз острого гематогенного остеомиелита является поздним диагнозом.

Клинический опыт показывает, что чем тяжелее про-текает заболевание, тем раньше выявляются костные измене-ния. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии эти изменения обнаруживаются поздно. Тем не ме-нее, существует правило: всем больным с подозрением на остеомиелит необходимо производить рентгенографию костей.

Раньше всего на рентгенограммах при остеомиелите обнаруживаются изменения в мягких тканях, расположенных вокруг очага воспаления. Мышцы, прилежащие к кости, оказываются увеличенными в объеме, уплотненными; теря-ется контурность отдельных мышечных пучков, исчезает четкость границы, отделяющей мышцу от подкожной клет-чатки. Эти изменения могут быть выявлены, если рентгено-граммы будут сделаны в режиме «мягких лучей».

Изменения в самой кости проявляются исчезновением структуры губчатого и коркового вещества кости, возник-новением очагов ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги чаще располагаются в метафизах костей и имеют овальную или удлиненную форму. Патогномоничным признаком остеомие-лита на рентгенограммах является линейный периостит.

Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отметить ультразвуковую эхолокацию костей. Метод достаточно эффективен и должен заслуживать внимания клиницистов.

Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет кожная термометрия. Температура над очагом воспаления на 2-4⁰ выше, чем на симметричных здоровых участках.

Для диагностики острого остеомиелита можно применить цвет-ную контактную термографию холестерическими жид-кими кристаллами. Метод основан на регистрации тепловой энер-гии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под действием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет. Если пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспалительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок.

Лечение. Исход при остром гематогенном остеомие-лите зависит от своевременности и адекватности прово-димого лечения. При этом основное значение имеет опера-тивное вмешательство. Однако в целом программа лечения больных острым гематогенным остеомиелитом основывается на принципах, разработанных в 1939 г. Т.П.Краснобаевым и его последователями. Эти принципы слагаются из воздей-ствия на макроорганизм, микроорганизм и на местный очаг.

Воздействие на организм больного. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезво-живанием организма и нарушением периферического крово-обращения. Массивное поступление в него токсинов бакте-рий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся при распаде бактерий и клеток самого организма, обусло-вливает развитие токсического шока.

Интенсивная терапия должна проводиться по следую-щим основным принципам:

1) коррекция нарушений гомеостаза (водно-электроли-тный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочное состояние);

2) борьба с интоксикацией;

3) симптоматическая терапия острых нарушений функ-ций жизненно важных органов;

4) поддержание энергетического баланса;

5) повышение иммунорезистентности организма.

Объем и характер лечебных мероприятий зависят от тяжести состояния больного, длительности заболевания, на-личия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в детском возрасте, особое внимание должно быть уделено адекватной инфузионной терапии при обязательном учете массы тела ребенка, его физиологических потребностей и патологических потерь.

Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях может быть применена гемосорбция. К мероприятиям симптома-тической терапии относятся: коррекция гипертермии, сенси-билизации организма и гипоксии. При развитии гипертермии назначают комплексное лечение, включающее оксигеноте-рапию, физические методы охлаждения и медикаментозную терапию.

Поддержание энергетического баланса организма включает коррекцию гипопротеинемии назначением полно-ценного питания. При недостаточности перорального пи-тания потребность организма больного в калориях обеспе-чивается за счет дополнительного парентерального питания.

Для стимуляции метаболических процессов и повы-шения иммунорезистентности организма используется пере-ливание крови. Активный иммунитет к гематогенному остео-миелиту вырабатывается самим организмом как реакция на внедрение микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначением иммуногенных препаратов – анатоксина или вакцин (стафилококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечивается введением плазмы или гамма-глобулина.

Воздействие на микроорганизм осуществляется аде-кватной антибактериальной антибиотикотерапией, которая должна проводиться с первого часа поступления больного. Антибактериальная терапия при своевременном ее приме-нении может купировать воспалительный процесс, а в поздние сроки является вспомогательным компонентом лечения.

Стремление создать высокую концентрацию лекарст-венного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить его побочное действие на организм способствовало использованию регионального внутриартериального введе-ния антибиотиков при остеомиелите. Показанием к дли-тельной внутриартериальной перфузии являются тяжело протекающие гнойные процессы нижних конечностей или опасность их развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общепри-нятое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней.

Местное лечение очага поражения включает в себя мероприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя, санацию гнойной полости, создание условий для развития регенеративных процессов в нем.

При проведении местного лечения острого остеомие-лита необходимо придерживаться следующих принципов:

1) радикальное удаление гноя и продуктов распада тка-ней из очага воспаления;

2) обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала;

3) ликвидация патологического воздействия очага пора-жения на организм;

4) создание наиболее благоприятных условий для уско-рения репаративных процессов в костной ткани;

5) снижение локальной температуры в очаге.

Основная роль в местном лечении принадлежит хи-рургическим вмешательствам. Среди последних в клини-ческой практике в настоящее время широко применяются: остеоперфорация с использованием фрезы или специального сверла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абс-цесса; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей.

Широкое распространение при остром остеомиелите получило пункционное лечение с внутрикостным введением антибиотиков. Для этого в костно-мозговой канал после предварительного отсасывания из него гнойного экссудата через пункционные отверстия вводят специальное ожерелье из гентамициновых зерен. Такая методика лечения острого гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и активному лечениюместного очага гентамицином.

Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей (рис. 129). Этому способ-ствуют:

1) полная изоляция гнойного очага от внешней среды, предупреждающая дополнительное инфицирование его другой микрофлорой;

 

2) постоянная принудительная эвакуация экссудата, обеспечивающая постоянное промывание отсасывающего дренажа;

3) возможность при необходимости проводить промы-вание самой гнойной полости и введение в нее раствора антибиотиков и протеолитических ферментов;

4) создание в гнойной полости дозируемого разряже-ния, вызывающего отток тканевой жидкости из очага по-ражения;

5) отсутствие зияющей раны, что способствует ее зажи-влению первичным натяжением;

6) устранение условий для повреждения тканей во вре-мя перевязок.

Местное лечение очага инфекции необходимо допол-нить применением физиотерапевтических методов лечения. К последним относятся электрофорез, ультрафиолетовое об-лучение, терапия УВЧ.

Выбор мероприятий при лечении местного патологи-ческого процесса должен соответствовать фазе воспаления в нем. В последние годы лечение больных с острым остео-миелитом стали проводить с использованием управляемой абактериальной среды.

 

Хронический остеомиелит

 

Хронический остеомиелит – это особая фаза гнойно-некротического заболевания костной системы, которой обя-зательно предшествует острая стадия. Эта фаза обычно воз-никает в тех случаях, когда не удалось подавить патогенную микрофлору, и наступили некротически-деструктивные из-менения в пораженных костях.

Среди причин, способствующих переходу острой фор-мы остеомиелита в хроническую форму, следует отметить: позднюю диагностику острого воспалительного процесса в кости, запоздалое и неадекватное хирургическое лечение и нерациональную антибактериальную терапию.

Переход острого остеомиелита в хроническую форму чаще происходит через 3-4 мес. от начала заболевания.

Клиническая картина. В хроническую стадию может переходить как гематогенный, так и травматический острый остеомиелит.

В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы: окончательного перехода острого про-цесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления.

При переходе острого остеомиелита в хронический са-мочувствие больного улучшается, боли в области очага пора-жения кости теряют острый распирающий характер и ста-новятся ноющими. Уменьшаются или исчезают признаки об-щей интоксикации, нормализуются функции органов дыха-ния и кровообращения, улучшаются аппетит, сон. При ис-следовании крови отмечается нормализация формулы и био-химических показателей.

Наиболее характерным признаком хронического остео-миелита является окончательное формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных во время хирургического вмешательства, или на месте самосто-ятельно вскрывшихся абсцессов. Как правило, свищевой ка-нал подходит к деструктивно измененному участку кости. Образующиеся при хроническом остеомиелите свищи имеют трубчатую форму, они заполняются грануляциями и не эпи-телизируются.

Мягкие ткани в области остеомиелитического пораже-ния сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается по мере перехода в стадию ремиссии. При остеомиелите конечности функция ее полностью не восстанавливается.

Переход острой фазы воспаления кости в хроническую характеризуется развитием процесса секвестрации, который в течение нескольких недель, иногда месяцев завершается полным отделением некротизированных участков от сохра-нившей жизнеспособность костной ткани. В то же время наличие секвестров в остеомиелитических очагах необяза-тельно. При переходе острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию в пораженной кости нередко образу-ются различной величины полости без секвестров. В этих полостях находятся гной и грануляционная ткань и они могут сообщаться между собой узкими ходами.

В фазе ремиссии полностью исчезают боли, улучша-ется общее состояние больного, нормализуются показатели крови. Из свищей выделяется небольшое количество гноя или они закрываются. В этой фазе полностью завершается процесс секвестрации, образования секвестральной коробки и периостальных наслоений. Длительность фазы ремиссии колеблется от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и числа секвестров, от количества остеомие-литических полостей, вирулентности микрофлоры, состоя-ния защитных сил макроорганизма, возраста больного.

В фазе рецидива воспалительного процесса хрониче-ский остеомиелит по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако симптомы воспали-тельной реакции и степень интоксикации при этом менее выражены.

Рецидив болезни характеризуется усилением болей в области остеомиелитического очага, где появляются отек тканей, гиперемия кожи, местная гипертермия. Нарушается функция конечности. Одновременно возникают признаки гнойной интоксикации.

При рецидиве воспалительного процесса могут форми-роваться абсцессы и флегмоны мягких тканей в зоне распо-ложения очага инфекции.

Диагностика хронического остеомиелита больших трудностей не вызывает, поскольку клинические признаки болезни хорошо выражены. Помогают уточнению диагноза указание на перенесенное острое воспаление кости в ана-мнезе, рецидивирующее течение заболевания и наличие гнойных свищей. Труднее диагностировать хроническую фо-рму остеомиелита, протекающую при отсутствии свищей.

Основную роль в диагностике хронического остеомие-лита играет рентгенографическое исследование кости, кото-рое позволяет обнаружить характерные для остеомиелита изменения в костной ткани: утолщение надкостницы («асси-милированный периостит»); выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитические полости и соответству-ющий секвестральной коробке (рис. 130); наличие в секве-стральной коробке тени секвестра. Выполненная фистулогра-

 

 

фия позволяет исследовать расположение, направление и форму свищевых ходов и их связь с очагом поражения кости.

Определенную диагностическую ценность имеет ради-ологический метод исследования – сцинтиграфия. Однако этот метод исследования наиболее эффективен для диф-ференциальной диагностики хронического остеомиелита от опухолей костной ткани.

Лечение хронического остеомиелита преимущественно хирургическое. Показаниями к радикальному хирургичес-кому вмешательству являются: наличие секвестра, остеомие-литической гнойной полости, свищей, язв; часто повто-ряющиеся рецидивы заболевания; обнаружение патологи-ческих изменений в паренхиматозных органах, вызванных хронической гнойной интоксикацией.

В предоперационном периоде необходимо: 1) умень-шить воспалительный процесс в зоне локализации патоло-гического очага; 2) санировать кожные покровы в зоне пред-полагаемого вмешательства; 3) активизировать защитные си-лы организма больного; 4) улучшить функцию жизненно важных органов и систем.

Оперативное лечение предусматривает иссечение всех свищей, трепанацию кости с раскрытием остеомиелити-ческой полости на всем протяжении, секвестрэктомию, уда-ление из полости инфицированных грануляций и гноя, мно-гократное промывание полости раствором антисептиков, пластику полости и зашивание раны наглухо.

При выполнении радикальной операции наиболее дис-кутабельным считается вопрос об оптимальном способе пла-стики костной полости. Для пластики полости кости пред-лагаются разнообразные методы. Из них чаще всего выпол-няют мышечную пластику, хондропластику и костную пла-стику. Мышечные лоскуты выкраивают из мышц, прилега-ющих к очагу деструкции кости, с проксимальной или дис-тальной питающей ножкой (рис. 131).Для хондро- и остео-пластики используют консервированную различными спосо-бами аллогенную ткань.

Для пломбировки костной полости применяют препа-рат колопан (гидрооксиаппатит), который постепенно заме-щается костной тканью.

Хирургическое вмешательство должно обязательно со-провождаться использованием антибактериальной терапии.

 

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: