Симптоматология и диагностика переломов

 

Анамнез и механизм травмы имеют большое значение для постановки диагноза. Падение пострадавших с высоты, ныряние в воду на мелком месте - характерно для компрессионных переломов, падение на вытянутую руку - перелом в области локтевого сустава.

Клиническими признаками переломов являются: боли в месте перелома, нарушение функции, деформация, ненормальная подвижность напротяжении кости, крепитация, укорочение, кровоподтек.

Все эти симптомы характерны для полного перелома при поднадкостничных переломах - ведущими симптомами являются боль и нарушение функции.

Боль - ограниченная местом приложения травмы, при переломах отмечается особой интенсивностью при ощупывании.

Нарушение функции конечности - вызывается болью при движениях и нарушением опоры для сокращения мышц.

Деформация обусловлена смещением отломков и припухлостью вследствие кровоизлияния. В областях, где кость окружена плотным футляром мышц, деформация обнаруживается с трудом (в/з плеча, бедра). Там где кость близко предлежит к коже (б/б, предплечье, с/з плеча) деформация выявляется отчетливо. При вколоченных, поднадкостничных и компрессионных переломах деформации может не быть.

Ненормальная подвижность на протяжении кости имеется при переломах со свободными отломками. При вколоченных - может отсутствовать.

Крепитация - вызывается трением неровных поверхностей излома кости, она отсутствует при фиксированных отломках (при вколоченных и сколоченных переломах). Не рекомендуется в ясных случаях вызывать этот симптом, т.к. зазубренные концы отломков при движениях могут повредить нервы и сосуды.

Укорочение кости обусловлено смещением отломков по длине или под углом: оно определяется сравнительным измерением длины больной и здоровой конечности. Для этого сравнивают расстояния между легко прощупываемыми костными выступами. На верхней конечности опознавательными точками служит акромиальный отросток лопатки, наружный надмыщелок плеча и верхушки шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. На нижней конечности - верхняя передняя ось подвздошной кости, межсуставная щель коленного сустава или верхушка головки м/б кости и нижний край наружной или внутренней лодыжки.

Для некоторых переломов имеются специальные опознавательные моменты: расположение верхушки большого вертела бедра над розер-нелатоновской линией характерно для вывихов и переломов шейки бедра.

Образование двух неравных смещенных углов между осью плеча и линией, соединяющих оба надмыщелка плеча (признак Маркса) характерно для надмыщелкового перелома плеча.

Кровоподтек может иметь место при любом повреждении. При переломах он выявляется через несколько часов или дней.

Для некоторых переломов характерно вынужденное положение конечности и самого больного: при переломе таза больной лежит на спине с раздвинутыми и слегка согнутыми в коленях ногами, при переломах ребер стремятся лежать на пораженной стороне, чтобы уменьшить болезненную экскурсию поврежденной половины грудной клетки.

Переломы костей у детей протекают, как правило, благоприятно, функция конечности восстанавливается в сравнительно короткие сроки. Это не значит, что мы можем игнорировать у детей правильное лечение переломов. Малейшие погрешности и ошибки в лечении переломов нередко заканчиваются стойкими деформациями и ограничением функции.

 

Осложненное течение переломов.

1. Образование избыточной костной мозоли при открытых переломах.

2. Неправильное стояние отломков.

3. Выраженный разрыв мышц, сосудов, нервов.

4. Преждевременное замыкание.

5. Укорочение и угловая деформация.

6. Посттравматический остеомиелит.

7. Ложные суставы.

Основной метод диагностики - Rо-ский.

 

Лечение

Лечение по следующим принципам:

1. Лечение переломов начинается с момента оказания первой помощи. Обезболивание: анальгин 50% с димедролом 1% - 0,1 мл на 1 год жизни. Важным моментом в оказании помощи травмированному больному является наложение транспортной иммобилизации (фиксация сегмента тела или конечности для безопасной транспортировки в лечебное учреждение). Транспортная иммобилизация осуществляется посредством наложения шин или фиксации конечности к телу. При переломе подберите подходящую по размеру шину. Если нет шины, используйте дощечки, твердый картон с прокладками из мягкого материала (вата). Если резко выражено угловое смещение, не захватывающее сустав, не пытайтесь выпрямить конечность путем вытяжения. Внимание: Не применяйте силу. Шина должна обездвиживать один сустав выше и все суставы ниже места предполагаемого перелома. Если область травмы включает сустав, зашинируйте конечность в том положении, в котором она была обнаружена. После наложения шины вновь проверьте пульс и чувствительность ниже места наложения шины. Поднимите травмированную конечность. Зафиксируйте повязку бинтом. В случае открытого перелома не вправляйте в рану отломки костей. Остановите кровотечение. Наложите чистую повязку. Зафиксируйте конечность.

Боль и наблюдаемые шоковые явления устраняют обезболиванием и хорошей иммобилизацией.

2. Лечение переломов должно строится на принципах неотложной хирургии. Вне зависимости от времени суток больной при поступлении должен быть подвержен клиническому и рентгенологическому обследованию.

3. Вправление отломков и последующее лечение должно протекать без боли. Для этой цели пользуются общим обезболиванием, а также введением в гематому 7-10 мл 2% новокаина.

4. Сместившиеся отломки должны быть вправлены. Вправление отломком у детей производят ручными щадящими приемами по возможности одномоментно (слайд 1-а, 1-б). При неудавшейся репозиции повторное сопоставление необходимо осуществлять щадящее, при этом у детей не обязательно добиваться точного сопоставления. Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень допустимого смещения поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста, локализации перелома и вида смещения. Так, при внутри и околосуставных переломах и эпифизеолизах адаптация отломков должна быть идеальной в связи с тем, что в процессе роста может наступить деформация - в виде варусного или вальгусного отклонения оси конечности. Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражена самокоррекция у новорожденных. У детей до 10 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1-2 см., по ширине почти на поперечник кости и под углом не более 10⁰. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять (слайд 1-в). У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных фрагментов и обязательное устранение угловых и ротационных смещений. При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

5. После вправления перелома он должен быть зафиксирован до костного сращения. Неподвижность отломков достигается путем наложения гипсовой повязки, с постоянным вытяжением или оперативным путем.

5.1. Гипсовая повязка - хорошо моделируется, плотно прилегает к конечности, быстро отвердевает, легко снимается. У детей в связи с опасностью развития нарушения кровообращения применяют гипсовые лонгеты с охватом 2/3 окружности конечности и с фиксацией двух соседних суставов. После наложения гипсовой повязки рентгенограмма и через 5-7 дней - для контроля правильности положения костных фрагментов. Для нижней конечности средне физиологическим положением является сгибание в тазобедренном суставе до 40⁰, коленном 140⁰ и голеностопном 10⁰. Для верхней конечности среднефизиологическим положением являются: угол отведения плеча от туловища 60-70⁰, угол образуемый плечом с фронтальной плоскостью 35⁰, угол сгибания в локтевом суставе 110⁰, предплечье в положении, среднем между пронацией, и супинацией, угол ладонного сгибания кисти – 10⁰, отведения кисти – 15⁰. Иммобилизация по Волковичу. Иммобилизация при переломах ключицы у детей различного возраста (слайд..).

5.2. Методы вытяжения:

1. Липкопластырное, клеоловое: переломы бедренной кости у детей до 3-х лет (слайд 2).

2. Скелетное вытяжение: переломы бедра по Веберу, на шине Белера, переломы костей голени (ш. Белера), переломы дистального конца плечевой кости (слайд 3, 3-а).

3. Вытяжение петлей Глиссона, кольцами Дельбе (слайд 4).

 

Оперативное лечение у детей при закрытых переломах применяют лишь по определенным показаниям и наиболее простыми и щадящими методами: закрытый остеосинтез под контролем ЭОПа. В настоящее время в клинике при лечении сложных переломов довольно широко применяется аппарат Илизарова (слайд 5, 6, 7), открытый остеосинтез спицами Киршнера, стержнями Богданова, напряженными стержнями, накостными пластинами.

Оперативное лечение показано:

1. При открытых переломах.

2. При повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мышц.

3. После безуспешной 2-кратной репозиции и сохраняющимся смещением.

4. При внутри- и околосуставных переломах со значительной ротацией и смещением отломков.

5. При неправильно сросшихся и не правильно срастающихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава.

Сроки иммобилизации при переломах костей у детей различные и зависят от возраста ребенка, локализации перелома, степени и характера смещения отломков.

	Новорожд	Грудные	1-3 года	4-7 лет	7-14 лет
Ключица	7 дн.	10 дн.	14 дн.	14-21 дн.	21 дн.
Плечевая кость, диафиз	10 дн.	14 дн.	21 дн.	21-28 дн.	28 дн.
Над- и чрезмыщелковые	-	10 дн.	10-14 дн	14 дн.	21 дн.
Кости предплечья	-	10-14 дн	14 дн.	14-21 дн.	21 дн.
Бедренная кость, диафиз	10-14 дн	14 дн.	14-21 дн	21-28 дн.	35-42 дн.
Б/б кость, диафиз	10-14 дн	14 дн.	14-21 дн	21-28 дн.	35-42 дн.

 

Следует отметить, что сроки исключения нагрузки значительно больше, чем сроки консолидации. В тех случаях когда допускают раннюю нагрузку, часто возникают повторные переломы, или угловые деформации. При длительной иммобилизации развивается тугоподвижность в суставах, особенно при около- и внутрисуставных переломах. При правильном, своевременно проведенном лечении переломов длинных трубчатых костей у детей исход благоприятный. Почти у всех детей наступает полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденной кости.

После наступления консолидации и снятия гипсовой повязки функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в области локтевого сустава.

Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома особенно при внутри- и около суставных повреждениях, противопоказан, т.к. эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, и может привести к частой оссификации суставной сумки и мышц. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка показан массаж, но вне зоны перелома.

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: