 |
Состояние при поступлении
|
|
|
|
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
Производственная практика
ПМ. 04. Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих и должностям служащих (060501.01 Младшая медицинская сестра по уходу за больным)
Работа выполнена:
Ф.И.О. студентом(ой)___________________________группа №_________________
Защита работы «________»____________200___г.
Оценка__________
Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________
Наименование лечебного учреждения ____________ ___________________________________
Лист первичной оценки состояния пациента
Дата и время поступления __________________________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________________________
Отделение _________________________________________ палата _________________________
Переведен в отделение ______________________________________________________________
Проведено койко-дней _______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________
Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________
____________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________
2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
4. Постоянное место жительства (адрес) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________
6. Кем направлен больной ___________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
|
|
|
8. Врачебный диагноз _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)
3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети ________________________
внуки _______________________________________________________________________________
4. Жилищные условия, с кем проживает _________________________________________________
5. Жалобы:
· ___________________________________________________________________________
· ___________________________________________________________________________
· ___________________________________________________________________________
История болезни
· Когда началась ________________________________________________________________
- Как протекала__________________________________________________________________
История жизни
- Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________
- Аллергические реакции:
ü на лекарства ______________________________________________________________
ü на пищу __________________________________________________________________
ü другие аллергены _________________________________________________________
· Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________
АД ___________________ мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
ЧДД _______________________________
Состояние при поступлении
| 1. Потребность пациента в нормальном дыхании | ||
| Проблемы с органами дыхания Замечания: | ДА | НЕТ |
| Одышка Замечания: | ДА | НЕТ |
| Кашель Замечания: | ДА | НЕТ |
| Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день?__________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Наличие трахеостомической трубки Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли кислород? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 2. Потребность пациента в адекватном питании и питье | ||
| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ Назначенная диета______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Замечания: | ||
| Определялся ли водный баланс? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Употребляет ли алкоголь? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| 3. Потребность пациента в физиологических отправлениях | ||
| Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)_________________, в ночное время__________________ Замечания: | ||
| Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________,привычное время дефекации_____________ Замечания: | ||
| Используются ли слабительные средства? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Недержание мочи Замечания: | ДА | НЕТ |
| Недержание кала Замечания: | ||
| Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Наличие постоянного катетера Замечания: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 4. Потребность пациента в движении | ||
| Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Замечания: | ||
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Используется ли кресло каталка? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 5. Потребность пациента во сне и отдыхе | ||
| Обычная картина сна: часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь_________ Замечания: | ||
| Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Требуется ли дневной отдых: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) Время_______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды | ||
| Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A- состояние пародонта ограничивающих дефекты зубных дуг
B - «Нифас» (послеродовое состояние)
B) Хайд (менструации) и нифас (послеродовое состояние).
I. Показатели, характеризующие состояние факторов среды обитания и достижение конечных общественно значимых результатов
II. Показатели, характеризующие состояние здоровья населения.
S-Состояние электрона в атоме водорода
S: Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ВИЧ-инфекцию в стадии вторичных заболеваний по синдрому «Иммунодефицитное состояние»
Агропромышленный комплекс России: структура, современное состояние.
АЛЬФА: СОСТОЯНИЕ СМЕЩЕННОГО СОЗНАНИЯ ЛЮБОГО ЧЕЛОВЕКА
АЛЬФА: СОСТОЯНИЕ СМЕЩЕННОГО СОЗНАНИЯ ЛЮБОГО ЧЕЛОВЕКА.
