 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Г.Пермь, 2016 г.
Мальабсорбция лактозы
Мальабсорбция лактозы – нарушение всасывания лактозы вследствие недостаточности лактазы слизистой оболочки тонкой кишки, сопровождающееся клинической симптоматикой.
Лактоза (молочный сахар) содержится только в молоке млекопитающих и человека. Расщепление лактозы до глюкозы и галактозы происходит в тонкой кишке под воздействием фермента лактазы щеточной каемки.
Основным клиническим проявлением лактазной недостаточности является непереносимость молока и молочных продуктов, при приеме которых у пациентов наблюдаются метеоризм, боли и урчание в животе, диарея, ощущение переполнения и вздутия живота. Стул жидкий, светло-желтого цвета, с кислым запахом. Заболевание может осложняться остеопенией (снижение минеральной плотности костной ткани)
Лечение заключается в ограничении или исключении из пищевого рациона молока и молочных продуктов. В питание включаются низколактозные или безлактозные молоко, кефир, сметана. Назначаются препараты, в состав которых входит лактоза.
Классификация дефицита лактазы
Различают три патогенетических варианта лактазной недостаточности:
§ Первичная врожденная лактазная недостаточность (алактазия новорожденных).
§ Первичная врожденная лактазная недостаточность с поздним началом (у взрослых). Средний возраст начала 20-40 лет.
§ Вторичная мальабсорбция лактозы, возникающая при различных диффузных поражениях тонкой кишки.
Этиология и патогенез
Вторичная мальабсорбция лактозы возникает при различных диффузных поражениях тонкой кишки. В результате атрофических процессов в слизистой оболочке происходит снижение синтеза не только лактазы, но и других кишечных дисахаридаз (сахаразы, трегалазы).
|
|
|
Заболевания и синдромы, которые сопровождаются развитием вторичной приобретенной лактазной недостаточности:
§ Острые инфекционные энтериты бактериальной и вирусной этиологии
§ Лимфома тонкой кишки
§ Болезнь Крона
§ Болезнь Уиппла
§ Глютеновая энтеропатия (целикаия)
§ Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
§ Резекция тонкой кишки
§ Синдром раздраженной кишки
Патогенез дефицита лактазы
Вторичная недостаточность лактазы возникает при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки и может манифестировать в любом возрасте.
Дефицит лактазы в тонкой кишке приводит к недостаточному расщеплению лактозы (молочного сахара) на глюкозу и галактозу. Наличие и выраженность клинических проявлений непереносимости лактозы часто не коррелирует со степенью снижения активности фермента, так как связана не только с уровнем и активностью фермента, но и с количеством ферментирующих лактозу бактерий. Большое влияние на активность лактазы оказывают инсулин, тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, состояние вегетативной нервной системы. Появление клинических симптомов лактазной недостаточности также зависит от состава диеты.
Лактазная недостаточность сочетается с проявлениями дисбиоза кишечника, что оказывает влияние на клиническую симптоматику, длительность клинических проявлений. Отсутствие лактазы в тонкой кишке приводит к тому, что невсосавшаяся лактоза достигает толстой кишки, где под действием анаэробных бактерий расщепляется с образованием короткоцепочечных жирных кислот, углекислого газа и водорода. Осмотическое давление в просвете кишки значительно повышается за счет больших количеств лактозы и жирных кислот, находящихся в ней. Вследствие этого вода по осмотическому градиенту устремляется в просвет кишки, что приводит к развитию осмотической диареи и снижению рН каловых масс.
|
|
|
Клиника и осложнения
Основным клиническим проявлением лактазной недостаточности является непереносимость молока и молочных продуктов.
При мальабсорбции лактозы прием молочнокислых продуктов (1-1,5 стакана молока или 18 г лактозы) приводит к возникновению метеоризма, боли и урчание в животе, диареи, ощущению переполнения и вздутия живота. Стул при этом имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию, светло-желтый цвет, кислый запах.
В некоторых случаях гиполактазия сопровождается внекишечными симптомами, возникающими после употребления молока: резкая общая слабость, потливость, тахикардия, озноб, головная боль, головокружение, боли в области сердца, экстрасистолия. Заболевание может осложняться остеопенией.
Диагностика
У взрослых симптомы могут развиваться после перенесенных заболеваний ЖКТ.
Цели диагностики
§ Подтвердить наличие лактазной недостаточности.
§ Оценить степень дефицита лактазы.
§ Уточнить первичный или вторичный характер заболевания.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза важно обратить внимание на возраст начала возникновения симптомов недостаточности лактозы, наличие симптомов заболевания у родственников пациента.
Физикальное исследование
У пациентов с лактазной недостаточностью отмечаются метеоризм, боли и урчание в животе, диарея, ощущение переполнения и вздутия живота. Стул при этом имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию, светло-желтый цвет, кислый запах.
В некоторых случаях гиполактазия сопровождается внекишечными симптомами, возникающими после употребления молока: резкая общая слабость, потливость, тахикардия, озноб, головная боль, головокружение, боли в области сердца, экстрасистолия.
Диетологические тесты
§ Элиминационная диета.
Существует довольно простой тест для определения непереносимости лактозы. Для этого придерживаются диеты без лактозы (элиминационной диеты) в течение двух недель Элиминационная диета допускает не более 1 г молочного сахара в день, диета, бедная лактозой, допускает до 8—10 г лактозы в день. Если за это время симптомы недомогания уменьшились или исчезли вовсе, то следует проводить дальнейшее обследование.
|
|
|
§ Тест толерантности к молоку.
Пациент выпивает 500 мл молока, а затем производится измерение уровня глюкозы в крови. Увеличение этого показателя менее чем на 9 мг/дл свидетельствует о мальабсорбции лактозы.
Лабораторные исследования
§ Копрология.
Обнаруживается увеличение содержания крахмала, клетчатки, снижение pH кала менее 5,5.
§ Проба Бенедикта.
С помощью этого анализа выявляется наличие сахара в моче.
К нескольким каплям испытуемого раствора добавляется раствор Бенедикта, приготовленный из цитрата натрия или калия, карбоната натрия и сульфата меди. Смесь кипятится и встряхивается примерно в течение двух минут, а затем отставляется для остывания. Если глюкозы больше 2%, то образуется красноватый, желтоватый или зеленоватый осадок, причем более высокое процентное содержащие глюкозы приводит к выпадению красного, а незначительное содержание глюкозы (около 0,05%) - зеленого осадка. В норме содержание глюкозы в моче не должно превышать 0,25 % у детей до 12 месяцев и быть отрицательным после одного года.
§ Тест всасывания D-ксилозы.
Тест заключается в определении содержания D -ксилозы в моче и сыворотке крови после приема внутрь 25 г D –ксилозы. Уменьшение выделения D-ксилозы с мочой менее 5 г за 5 ч и/или снижение содержания D-ксилозы в сыворотке крови менее 2 ммоль/л через 90 мин после ее приема свидетельствуют о нарушениях всасывания углеводов.
Определение дефицита лактазы
§ Водородный дыхательный тест.
Позволяет определять концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе до и после нагрузки лактозой (назначается от 0,5-1 г/кг to 12-25 г лактозы). Не полностью всосавшиеся в тонкой кишке углеводы достигают толстой кишки, где расщепляются анаэробной микрофлорой, часть образовавшегося при этом водорода переходит в кровь и достигает легочного русла, затем переходит в альвеолярный и вдыхаемый воздух, где и может быть зарегистрирована.
У больных с лактазной недостаточностью регистрируется значительное увеличение содержания водорода (более 15-20 ppm), что связано с усиленным бактериальным расщеплением лактозы в толстой кишке.
|
|
|
Ложнопозитивные результаты отмечаются у 20% пациентов.
§ Определение характера гликемической кривой после нагрузки лактозой.
Пациент должен выпить натощак раствор лактозы из расчета 2 г/кг массы тела (максимально – 50 г) в 400 мл воды, а затем в течение 2 часов (через 20 и 40 мин после приема лактозы) ортотолуидиновым методом у него определяется концентрация глюкозы в плазме. Если уровень глюкозы после нагрузки лактозой повышается менее чем на 20 мг/100 мл крови по сравнению с базальным уровнем, то диагноз гиполактазии не вызывает сомнений.
«Плоский» вид кривой свидетельствует о нарушении гидролиза лактозы в тонкой кишке и в результате этого – отсутствие повышения концентрации глюкозы в сыворотке крови.
Сложность интерпретации полученных результатов при использовании данного метода состоит в том, что повышение концентрации глюкозы в плазме зависит от скорости опорожнения желудка и ответной выработки инсулина в организме.
Новый вариант нагрузочной пробы основан на приеме 50 г лактозы в 400 мл воды и определении через 40 мин в моче галактозы индикаторной тест-полоской.
Инструментальные исследования
§ Определение активности ферментов щеточной каемки энтероцитов.
«Золотым стандартом» диагностики дисахаридазной недостаточности является изучение активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки или в смывах, получаемых при эндоскопических исследованиях. Этот метод позволяет точно идентифицировать дефектный энзим и выявить степень снижения его активности.
У больных с вторичной гиполактазией в биоптатах тонкой кишки обнаруживаются признаки воспаления.
§ Перфузионное определение кишечного пищеварения и всасывания.
С этой целью проводится еюноперфузия с использованием лактозно-солевого раствора.
Генетическое тестирование
Генотипирование гена лактазы позволяет дифференцировать случаи первичной и вторичной гиполактазии.
Дифференциальная диагностика
Важно дифференцировать первичную и вторичную лактазную недостаточность. С этой целью проводится рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, гастродуоденоскопии, эндоскопического исследования тонкой кишки с биопсией слизистой оболочки, а также ряда лабораторных тестов, позволяющих оценить активность лактазы. При вторичной гиполактазии также показано исследование толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия) для исключения воспалительных заболеваний этого отдела кишечника.
|
|
|
При эндоскопическом и морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки у пациентов с вторичным дефицитом лактазы выявляется патологические изменения слизистой оболочки, характерные для основного заболевания кишечника, сопровождающегося гиполактазией, чего не бывает при первичной гиполактазии у взрослых.
Вторичная гиполактазия в отличие от первичного дефицита лактазы, сопровождается дефицитом других дисахаридов (сахаразы, трегалазы), в некоторых случаях - нарушением всасывании моносахаридов и аминокислота.
Также дифференциальная диагностика проводится с синдромом раздраженного кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника, диабетической диареей, селективной мальабсорбции лактозы (СМЛ) и непереносимости белка коровьего молока
Лечение
Цели лечения
§ Оптимизация процессов переваривания и всасывания лактозы.
§ Поддержание режима сбалансированного питания.
§ Предупреждение развития осложнений (остеопении, поливитаминной недостаточности).
Методы лечения
Диетотерапия
Лечение мальабсорбции лактозы состоит в исключении из пищевого рациона молока, а у отдельных лиц и всех молочных продуктов, так как поступление в пищеварительный тракт малых количеств лактозы может вызывать повторное нарушение пищеварения.
Кроме того, молочные продукты являются важным источником кальция, поэтому их полное исключение из рациона может привести к развитию остеопении. Важно помнить, что 5-10% пациентов способны переносить до 250 мл молока без развития клинических симптомов гиполактазии.
Диетотерапия у взрослых
Снижение объема потребляемого молока легко осуществимо у детей старшего возраста и взрослых.
Допускается использование кисломолочных продуктов с уменьшенным количеством лактозы (йогуртов, простокваши), творога, масла, твердых сыров, а также безлактозных продуктов на основе коровьего молока.
Если в перечне ингредиентов продукта есть лактоза, молочный сахар, сухое молоко, цельное молоко, обезжиренное молоко, сыворотка, то от него следует отказаться или ограничить в рационе. Чем выше в продукте содержание жиров, тем меньше в нем лактозы.
Пастеризованные кисломолочные йогурты усваиваются больными хуже, так как в процессе тепловой обработки уничтожается микробиологический эффект лактазы. Поэтому лучше употреблять продукты с живыми молочнокислыми бактериями.
Твердые и полутвердые сорта сыра утрачивают большую часть лактозы. Жирные и полужирные сливки содержат меньше лактозы, чем молоко, поэтому в исключительных случаях и в небольших количествах их употребление допускается.
Альтернативой коровьему молоку может стать соевое молоко. Этот продукт не содержит химических добавок, богат белками, лишен сахара и холестерина. Прекрасно подходит для приготовления различных блюд, где по технологии требуется коровье молоко.
Продукты, содержащие большое количество лактозы
§ Молоко и молочные продукты.
§ Колбасные изделия в упаковке, включая вареный окорок.
§ Супы в пакетах.
§ Готовые соусы.
§ Хлебобулочные изделия.
§ Ореховая паста.
§ Мороженое.
§ Панировочные сухари.
§ Торты и пироги.
§ Клецки.
§ Крокеты с сыром.
§ Гамбургеры.
§ Чизбургеры.
§ Ветчина.
§ Кетчуп.
§ Горчица.
§ Майонез.
§ Усилители вкуса.
§ Вяжущий компонент для приготовления соусов.
§ Подсластители в готовых упакованных продуктах.
§ Сгущенное молоко.
§ Сыпучие специи, бульоны.
§ Шоколадные батончики, сладости типа леденцов, шоколад (исключение составляют некоторые сорта горького шоколада).
§ Какао-порошок.
§ Пищевые добавки.
§ Светлые соусы.
§ Пудинги, супы-пюре.
§ Пончики и омлеты.
§ Картофельное пюре.
§ Сахарин в таблетках.
Продукты, не содержащие лактозу
§ Фрукты.
§ Овощи.
§ Повидло.
§ Мед.
§ Кофе.
§ Чай.
§ Растительное масло.
§ Фруктовые соки.
§ Рис.
§ Вермишель.
§ Соевое молоко и соевые напитки.
§ Сырое мясо.
§ Сырая рыба.
§ Мясо птицы.
§ Яйцо куриное.
§ Любой вид сахара, кроме молочного (сорбит, фруктоза).
§ Жидкий сахарин.
§ Картофель.
§ Бобовые.
§ Зерно.
§ Сиропы.
§ Овощные соки.
§ Соль.
§ Орехи.
§ Алкогольные напитки.
|
|
|
