 |
Воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала. Бывают:
|
|
|
|
Гонорейные
Негонорейные
A) инфекционные
(1) бактериальный
(2) вирусный
(3) спирохетный
(4) кандидомикотический
(5) трихомонадный
(6) амебный
(7) микоплазменный
B) неинфекционные
(1) конгестивный (в результате венозного застоя в простатовезикулярной сосудистой сети)
По локализации процесса:
1. Передний
2. Задний
3. Тотальный
По клиническому течению: острый, хронический.
Неинфекционные, как правило, возникают при повреждении мочеиспускательного канала, обычно в процессе диагностических или лечебных процедур (травматический у.), а медикаментозные и другие аллергены (аллергический у.). Неинфекционные у. Развиваются при нарушении обмена веществ у больных, длительно страдающих фосфато-, оксалато-, урато- урией, при сахарном диабете. В этих случаях у. является следствием механического раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Разнообразные инфекционные агенты, попадая на слизистую оболочку мочеиспускательного канала и внедряясь в его многочисленные лакуны и железы, вызывают воспаление, либо сохраняются продолжительное время без признаков заболевания (стойкое или транзиторное носительство).
При венерических у. заражение происходит одновременно двумя возбудителями и более. Гноеродные бактерии, грибки и др., как правило, способны вызвать у. только после предварительного нарушения нормального физиол. состояния слизистой оболочки мочеиспускательного канала или его травмы. В таких условиях иногда проявляют инвазивность некоторые сапрофиты мочеиспускательного канала, которые поддерживают воспаление, первоначально вызванное экзогенным возбудителем (post- гонорейные, -трихомонадные у.)
|
|
|
Морф: При хроническом течении у. к экссудативным изменениям прибавляются пролиферативные. Воспалительные инфильтраты в подслизистом слое приобретают очаговый, ограниченный характер и впоследствии могут замещаться рубцовой тканью, что приводит к сужению мочеиспускательного канала – стриктурам. Воспалительный процесс распространяется на железы и лакуны уретры. Цилиндрический эп. уретры на отдельных участках подвергается метаплазии в многослойный плоский и даже изредка в ороговевающий. На некоторых участках могут развиваться грануляции и папиломатозные разрастания, особенно в предстательной части мочеиспускательного канала мужчин.
Для травматических (термических и химических) у. типичен более или менее выраженный некроз слизистой оболочки.
Клиника: у. различной этиологии протекают с одинаковыми симптомами, различаясь лишь по выраженности клин. признаков воспаления. При остром у. появляется боль, жжение или зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При осмотре обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое; пальпация в области задней ст. мочеиспускательного канала болезненна. В дальнейшем гиперемия и отечность в области наружного отверстия мочеиспускательного уменьшаются; отделяемое становится незначительным или прекращается. В ряде случаев у. с самого начала протекает с мало выраженными субъективными и объективными признаками (торпидная форма). При этом скудное отделяемое отмечается только по утрам, иногда лишь в виде корочки, склеивающей наружное отверстие мочеиспускательного канала; моча обычно прозрачная, с единичными гнойными нитями.
При затянувшихся у. воспаление зачастую не ограничивается передней уретрой, а распространяется на задний ее отдел и шейку мочевого пузыря, переходя в тотальный у. Острый тотальный у. характеризуется частыми, иногда неудержимыми позывами к мочеиспусканию, болями в конце его, макроскопически определяемой пиурией, иногда терминальной гематурией.
|
|
|
Воспалительные явления постепенно стихают и спустя 1-3 недели наступает клин. ремиссия. При недостаточном эффективном лечении у. может приобрести хр. течение. При хр. у. жалобы больных разнообразны, обычно они связаны с осложнениями или невротическими расстройствами. Симптомы у. могут отсутствовать, течение заболевания вялое, с периодическими обострениями, возникающими под влиянием провоцирующих факторов – алкоголя, полового возбуждения, охлаждения и др.; у большинства больных сохраняются скудные выделения из мочеиспускательного канала.
При у. возможны осложнения как со стороны органов мочеполовой системы, так и экстрагенитальные (поражения кожи и слизистых оболочек, суставов, глаз и др.) Клинически они напоминают осложнения гонореи, но протекают более вяло и хуже поддаются лечению. Наиболее частым осложнением является простатит, нередко он сочетается с везикулитом и эпидидимитом. Из экстрагенитальных осложнений при хладимидийном уретрите наиболее часто встречаются конъюктивиты.
Диагноз острый у. в большинстве случаев не представляет трудностей и основывается на типичных жалобах, данных осмотра и результатах исследования мочи. Существенную роль в топической диагностике играют стаканные пробы. Для уточнения диагноза производят бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из мочеиспускательного канала. При хр. у. эти исследования проводят повторно, забирая материал в виде мазков и соскобов со слизистой оболочки: в сомнительных случаях производят уретроскопию. Иногда прибегают к рентгеновскому исследованию – ретроградной уретрографии.
При диагностике уретрита необходимо прежде всего исключить гонорейный у. Поскольку клин. признаки не позволяют отвергнуть гонорейную этиологию у., прибегаютк лаб. исследованиям. При остром гонорейном у. в большинстве случаев гонококки обнаруживаются в мазках из мочеиспускательного канала, при торпидном течении у. производят посевы отделяемого на специальные среды.
|
|
|
Бактериальные у., вызванные пат. бактериями, диагностируют при обнаружении их в отделяемом и мазках из мочеиспускательного канала. Определенное значение придают нахождению в повторно взятых мазках большого числа фагоцитированных бактерий одного и того же вида.
У. при инф. заболеваниях встречается крайне редко; они малосимптомны, диагностируются при выделении соответствующих возбудителей (паратиф, б.тиф)
Туберкулезный у., как правило, возникает вторично, вследствие распространения процесса из предстательной железы или семенных пузырьков, причем почти всегда поражение ограничивается задним отделом мочеиспускательного канала. Характерны постоянные боли в промежности. Прямая микроскопия и посевы на обычные среды мало помогает диагнозу; необходимо исследовать на микобактерии осадок суточной мочи. При уретрографии выявляют скопления рентгеноконтрастного вещества в области семенного бугорка и затеки его в протоки предстательной железы.
Кандидомикотический у., передающийся половым путем или возникающий вследствие дисбактериоза, протекает, как правило, торпидно. При уретроскопии виден характерный белесовато-серый налет, напоминающий молочницу, после удаления которого обнажается отечная и резко гиперемированная слизистая оболочка. Элементы грибка в большом количестве обнаруживаются в соскобах из уретры при непосредственной микроскопии.
Для трихомонадного у. характерно малосимптомное хр. течение, изредка встречаются случаи острого или подострого воспаления. Диагноз основан на обнаружении трихомонад в отделяемом из мочеиспускательного канала или при посевах на питательные среды.
Амебный у. наблюдается крайне редко, главным образом у мужчин-гомосексуалистов при внедрении возбудителя амебной дизентерии, который выявляется в мазках, окрашенных гематоксилином, или в нативных препаратах.
При микоплазменном у. возбудитель выделяют на специальных питательных средах
При хладимидийном у. большинства больных клин. признаки выражены слабо, выделения из мочеиспускательного канала скудные, слизистого или слизисто-гнойного характера. Хламидии в соскобах из уретры можно обнаружить в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, но более эффективен метод прямой иммунофлюоресценции и посевы на клетки Мак-Коя. Следует учитывать, что хламидийный у. входит в триаду признаков болезни Рейтера.
|
|
|
Для конгестивного у., возникающего главным образом при частых половых актах, онанизме, а так же при хр. запорах, геморрое, характерны скудные стекловидные выделения из мочеиспускательного канала, почти не содержащие лейкоцитов и бактерий. Типично поражение заднего отдела мочеиспускательного канала, выраженные колликулит, застойный простатит, преобладание симптомов половых расстройств.
При аллергическом у. в отделяемом из уретры обнаруживаются большое количество эозинофилов, патогенная микрофлора обычно отсутствует.
Травматический обусловленный химическими, термическими или механическими воздействиями, обычно бурно развивается и быстро исчезает после устранения раздражителя. Эта форма у. диагностируется на основании амнестических данных, свидетельствующих об эндоуретральных инструментальных вмешательствах или ошибочном введении в уретру растворов химических веществ.
Лечение инфекционного у. при давности заболевания до 2 мес., ограничивается назначением лекарственных средств, выбор которых зависит от этиологии заболевания. При затянувшемся и хроническом у. назначают общеукрепляющую терапию, проводят лечение сопутствующих заболеваний (анемии, сахарного диабета, гиповитаминоза и др.) и местное лечение в соответствии с локализацией и распространенностью пат. процесса; например, промывание мочеиспускательного канала асептическими растворами (перманганата калия, нитрата серебра и др.).
При трихомонадном у. применяют специальную терапию; при бактериальном, хламидийном и микоплазменном у. наиболее эффективны
При неинфекционных у. устранение причины, как правило, ведет к исчезновению симптомов воспаления мочеиспускательного канала.
Прогноз при неосложненных у. благоприятный. Своевременно начатое рациональное лечение позволяет добиться клин. излечения у большинства больных.
Профилактику вен. у. включает личную профилактику, аналогичную проводимой при др. вен. заболеваниях. и J общественную. Для предупреждения неполового происхождения необходимо соблюдение правил личной гигиены; проведения эндоуретральных вмешательств в строго стерильных условиях с ограничением травматических манипуляций.
|
|
|
ГИДРОНЕФРОЗ
Развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний - лишь в 5-9% случаев этого заболевания.
Этиология, патогенез. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза служат дистенезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле, врожденная обструкция нижних мочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи. В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.
Гидронефроз бывает:
· Асептическим
· инфицированным.
В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором - как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходят инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.
Симптомы, течение. Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области.
Боли носят характер почечной колики (см. Почечная колика) с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность.
Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей.
Другой важный симптом гидронефроза - гематурия. Макроскопическая гематурия наблюдается у 20% больных гидронефрозом, микрогематурия-значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствуете присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе. Более информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения индигокармина со стороны пораженной почки. Рентгенологическое исследование почки - основной метод диагностики гидронефроза.
Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются. На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка, расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1- 2ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелозктазии до гигантского гидронефроза с утратой функции почки. Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почки (почек).
Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует дифференцировать от почечнокаменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки, от нефроптоза, при котором боли возникают при движении, больные предпочитают спать на больном боку, смещающаяся почка прощупывается в положении больного стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки. При опухоли почки в отличие от гидронефроза пальпируемая почка плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с обеих сторон.
Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.
Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение обструкции мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приводит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам (см. Пиелонефрит).
Прогноз. Двусторонний гидронефроз при нарастании содержания остаточного азота в крови и других нарушениях гомеостаза приводит к хронической почечной недостаточности.
Использованная не по назначению литература
1. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, «Практика», 1995
2. БМЭ, Медицина, 1985
3. Патофизиология, П.Ф. Литвицкий, «Геотармед», 2002
4. Клиническая фармакология, И.Б. Михайлов
|
|
|
