 |
Увеличение левого предсердия.
|
|
|
|
I Вводная часть
Назначение: выполнение Протокола диагностики и лечения.
1. Профиль: КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕТСК.
Поступление: перевод из отделения детской кардиохирургии АО «ННКЦ», из кардиохирургических отделений.
Врожденные пороки сердца у детей (протокол ранней послеоперационной реабилитации).
Уровень: республиканский
2. Этап: этап ранней послеоперационной реабилитации (стационар)
3. Коды МКБ: Q 20-Q26.8
Q25.1 Коарктация аорты.
Q25.0 Открытый артериальный проток.
4. Сокращения:
ЛГ – легочная гипертензия
ОАП – открытый артериальный проток.
СН – сердечная недостаточность;
ФК – функциональный класс.
5. Длительность (дней) 14.
6. Определение:
Ранняя послеоперационная реабилитация – комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление гемодинамики после проведенной хирургической коррекции порока, купирование осложнений и последствий оперативной коррекции, улучшение качества жизни пациентов, их психологическую и социальную адаптацию.
Врожденные пороки сердца - внутриутробные аномалии развития сердца (в т. ч. его клапанов, перегородок) и крупных сосудов.
Коарктация аорты – врожденное сегментарное сужение, которое может локализоваться на любом участке аорты.
Классификация коарктации аорты
· Изолированная коарктация аорты
· Коарктация аорты с ДМЖП
· Коарктация аорты с другими комбинированными внутрисердечными аномалиями без ДМЖП.
Этиология: В небольшой части случаев врожденные пороки имеют генетическую природу, основными же причинами их развития считают экзогенные воздействия на органогенез преимущественно в первом триместре беременности (вирусные, напр., краснуха, и другие заболевания матери, алкоголизм, применение некоторых лекарственных средств, воздействие ионизирующего излучения и др.)
|
|
|
7. Разработан: 2.03.2012г.
8. Пользователи протокола:
Указание на отсутствие конфликтов интересов
II Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
При постановке диагноза необходимо пользоваться рабочей классификацией врожденных пороков сердца с дополнительным указанием на вид и сроки проведения оперативной коррекции, а так же указывать функциональный класс сердечной недостаточности.
Предложено несколько классификаций врожденных пороков сердца, общим для которых является принцип подразделения пороков по их влиянию на гемодинамику. Наиболее обобщающая систематизация пороков характеризуется объединением их, в основном по влиянию на легочный кровоток, в следующие 4 группы.
Пороки с неизмененным (или мало измененным) легочным кровотоком: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты, ее коарктация взрослого типа, стеноз аорты, атрезия аортального клапана; недостаточность клапана легочного ствола; митральные стеноз, атрезия и недостаточность клапана; трехпредсердное сердце, пороки венечных артерий и проводящей системы сердца.
Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения: 1)не сопровождающиеся ранним цианозом - открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, синдром Лютамбаше, аортолегочный свищ, коарктация аорты детского типа; 2) сопровождающиеся цианозом -трикуспидальная атрезия с большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с выраженной легочной гипертензией и током крови из легочного ствола в аорту.
Пороки с гиповолемией малого круга кровообращения: 1) не сопровождающиеся цианозом - изолированный стеноз легочного ствола; 2) сопровождающиеся цианозом - Триада, Тетрада и Пентада Фалло, трикуспидальная атрезия с сужением легочного ствола или малым дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна (смещение створок трикуспидального клапана в правый желудочек), гипоплазия правого желудочка.
|
|
|
Комбинированные пороки с нарушением взаимоотношений между различными отделами сердца и крупными сосудами: транспозиция аорты и легочного ствола (полная и корригированная), их отхождение от одного из желудочков, синдром Тауссиг - Бинга, общий артериальный ствол, трехкамерное сердце с единым желудочком и др.
Приведенное подразделение пороков имеет практическое значение для их клинической и особенно рентгенологической диагностики, т. к. отсутствие или наличие изменений гемодинамики в малом круге кровообращения и их характер позволяют отнести порок к одной из групп I-III или предположить пороки IV группы, для диагностики которых необходима, как правило, ангиокардиография. Принадлежность порока к дуктус-зависимым иди дуктус-независимым аномалиям:
- Дуктус-зависимые ВПС -
-С обеспечением через ОАП легочного кровотока (пороки с атрезией легочной артерии или с критическим легочным стенозом, транспозиция магистральных сосудов)
-С обеспечением через ОАП системного кровотока (перерыв дуги аорты, резкая коарктация аорты, критический аортальный стеноз, синдром гипоплазии левого сердца)
- Дуктус-независимые ВПС: ДМЖП, ДМПП, АДЛВ и т.п
11. Показания к госпитализации в отделение: ранний послеоперационный период.
12. Цель этапа:
1) купирование либо уменьшение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики;
2) купирование либо уменьшение степени артериальной гипертензии;
3) диагностика и купирование последствий и осложнений проведенного оперативного вмешательства;
4) разработка программы базисной терапии, включая антигипертензивную терапию;
5) коррекция сопутствующей патологии.
12 Диагностические критерии:
12.1 (Клинические критерии, признаки):
Общие послеоперационные проблемы:
1)Резидуальный дефект - анатомические и гемодинамические нарушения, которые либо являются частью порока, либо возникли в результате его коррекции.
2)Последствия операций - анатомические и гемодинамические состояния, возникающие в результате операции, избежать которых при настоящем уровне развития отрасли не представляется возможным.
|
|
|
3)Осложнения – это состояния, возникающие после проведенной операции, хотя их появление в некоторых случаях может быть беспрецедентным.
Наиболее частые проблемы раннего послеоперационного периода при коррекции коарктации аорты и ОАП:
1) наличие резидуального сброса;
2) нарастание сердечной недостаточности;
3) артериальная гипертензия;
4) нарушение ритма сердца и атриовентрикулярной проводимости (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла);
5) синдром подключичного обкрадывания при хирургической коррекции коарктации аорты;
6) параплегия – после коррекции коарктации аорты – в результате ишемии спинного мозга;
7) Повреждение возвратного гортанного нерва (чаще при «неудобном расположении» протока).
8) Повреждение диафрагмального нерва.
9) Хилоторакс (возникает в результате повреждения грудного протока). Лечение включает в себя дренирование грудной полости.
10) Образование аневризмы (вследствии реканализации протока или эндокардита). Риск образования аневризмы возрастает при наличии легочной гипертензии.
11) постперикардиотомный синдром (перикардит);
12) экссудативный перикардит.
13) инфекционные осложнения: госпитальная пневмония, инфекция раны, бактериальный эндокардит, активизация хронической инфекции, в том числе вызванной внутриклетоными возбудителями (хламидии, микоплазмы, ЦМВ, ВПГ).
14) Инфекционный эндокардит;
15) Неврологические нарушения: энцефалопатия, судорожный синдром.
12.2 Клинические признаки:
1) Плохая прибавка в весе.
2) Повышение артериального давления;
3) Головная боль;
4) Одышка.
5) Отеки.
6) Градиент давления между левой и правой рукой, либо между правой рукой и правой ногой при измерение АД по методу Короткова.
7) При повреждение возвратного нерва - паралич глотки может привести к нарушению проходимости верхних дыхательных путей в раннем послеоперационном периоде, в более позднем периоде могут появиться проблемы с голосом. В большинстве случаев эти нарушения спонтанно разрешаются.
|
|
|
8) Повреждение диафрагмального нерва – ограничение движения диафрагмы, нарастание дыхательной недостаточности.
9) Резидуальные дефекты - выслушивание над областью сердца различных шумов, изменение аускультативной картины в динамике;
10) Аневризма артериального протока и аорты может быть обнаружена по данным рентгенограмм в виде затемнения в области дуги аорты, т.к. клинически она может себя ничем не проявлять на протяжении нескольких недель и даже месяцев.
11) При развитии нарушений ритма сердца – слабость, вялость, беспокойство, тахикардия (СВТ, ЖТ)/брадикардия (АВ-блокада различной степени);
12) В случае присоединения инфекционных осложнений: гипертермия, симптомы интоксикации, снижение аппетита.
13) При поражение дыхательных путей: жесткое дыхание, наличие ассиметрии проведения дыхания, притупление легочного звука, хрипы.
14) При постперикардиотомном синдроме (перикардит) – боль в области сердца, вынужденное положение больного, нарастание симптомов сердечной недостаточности, появление отеков, расширение границ относительной сердечной тупости;
15) Экссудативный плеврит – физикально: ослабление дыхания на стороне накопления выпота, притупление легочного звука.
16) Судорожный синдром, астеноневротический синдром;
12.3 Данные инструментальных исследований:
1. ЭКГ- признаки ВПС коарктации аорты:
Увеличение левого предсердия.
Признаки гипертрофии миокарда правого предсердия:
Высокий зубец Р в правых стандартных и грудных отведениях.
Изменения зубца Р в правых отведениях в виде заостренной волны.
Смещение ЭОС вправо.
2) Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка:
Увеличение амплитуды зубца RV1 более чем на 7-8мм.
Увеличение амплитуды зубца RV6 более чем на 22-25мм.
Увеличение амплитуды зубца SV1 более чем на 20-24мм.
Увеличение амплитуды зубца QV5-6 более чем на 3-4мм.
Увеличение времени внутреннего отклонения V5 более чем на 4-4,5мм.
Уплощение зубца TV5-6 (R/T больше 4).
ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ выявляются в ранних стадиях ДМЖП, ОАП, АВК, СА, КА, врожденной НМК.
3) Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка:
Увеличение амплитуды зубца RаVR более чем на 4-6мм.
Увеличение суммы амплитуд R/SV1более чем на 10мм.
Увеличение времени внутреннего отклонения IV1-2 более чем на 3мс.
Изменения формы желудочкового комплекса в отведениях V1-2 типа qR или R («R форма» гипертрофии) или типа rSR с высоким поздним R(блокадная форма гипертрофии «М-форма»).
12.3 Рентгенологические признаки ВПС:
|
|
|
Рентгенологические признаки патологии после проведенной коррекции ОАП и коарктации аорты: признаки затенения в области дуги аорты.
Эхокардиография.
Изучает:
-морфологическую структуру сердца (размеры, толщину стенок, расположение клапанов, величину клапанных отверстий и створок, места их прикрепления и замыкательную функцию, состояние папиллярных мышц и хорд;
-кинематику сердца амплитуду и скорость движения створок клапанов, МЖП, задней стенки левого желудочка, их дискордантность;
-сократительную функцию и диастолическую функцию миокарда, величину изометрического расслабления.
В послеоперационном периоде необходимо оценивать: размеры полостей сердца, степень гипертрофии левого желудочка, наличие градиента давления на аорте, наличие кровотока в артериальном протоке.
12.5 Показания для консультации специалистов:
1) Консультация аритмолога – наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ.
2) Консультация невролога – наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений;
3) Консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
4) Консультация ЛОР-врача - носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы;
5) Консультация гематолога – наличие анемии, тромброцитоза, тромбоцитопении, нарушение свертываемости, другие отклонения гемостаза;
6) Консультация нефролога – наличие данных за ИМВП, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия.
13. Перечень основных и дополнительных мероприятий:
13.1. Основные мероприятия:
1) Ежедневный осмотр.
2) Ежедневный контроль АД на руках и ногах с определением градиента;
3) Ежедневная оценка пульсации периферических сосудов, особенно на нижних конечностях;
4) Контроль диуреза;
5) ОАК – 2 раза с интервалом 7-10 дней, дополнительно при изменении состояния, либо в случае необходимости контроля выявленных изменений с интервалом 5 дней;
6) ОАМ - 2 раза с интервалом 7-10 дней, дополнительно при изменении состояния, либо в случае необходимости контроля выявленных изменений с интервалом 5 дней;
7) Биохимия крови (определение уровня белка, электролитов, АЛТ, АСТ, билирубин общий и прямой, мочевина, креатинин, глюкоза) – 1 раз, контрольный в случае наличия патологических изменений либо изменения состояния;
8) Коагулограмма – 1 раз при поступлении, дополнительно в случае наличия патологических изменений либо изменения состояния;
9) ЭКГ – 2 раза с интервалом в 7-10 дней, при наличии патологических изменений по мере необходимости;
10) ЭХОКГ – перед выпиской 1 раз, в случае наличия перикардиального выпота, резидуального сброса по необходимости;
11) Суточное мониторирование артериального давления – 1 раз, в случае необходимости контроля проводимой терапии повторно.
12) УЗИ плевральной полости – 1 раз, в случае наличия плеврального выпота по необходимости;
13) Рентгенография органов грудной клетки - 1 раз, при наличии патологических изменений по мере необходимости;
14) Мазок из зева и носа на чувств. к антибиотикам – 1 раз;
13. 2. Дополнительные мероприятия:
1) определение времени свертываемости, длительности кровотечения;
2) Моча по Земницкому с определением суточной протеинурии;
3) Определение сывороточного железа, трансферрина, ферритина, ОЖСС;
4) ИФА на ВПГ, ЦМВИ, вирус Эбштейн-Барра, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, описторхии, лямблии;
5) ПЦР на ВПГ, ЦМВИ, вирус Эбштейн-Барра, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, описторхии, лямблии;
6) ИФА на гормоны щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТТГ;
7) Кровь на стерильность;
8) Кровь на гемокультуру;
9) Кровь на иммунограмму;
10) УЗИ органов брюшной полости и почек;
11) УЗИ щитовидной железы;
12) ХМЭКГ;
13) КТ одной области в режиме контрастирования /без контрастирования;
14) ЯМРТ одной области в режиме контрастирования /без контрастирования;
14. Цели лечения: восстановление гемодинамики, купирование артериальной гипертензии.
Тактика лечения
15.1 Немедикаметнозное лечение:
1) Обеспечение режима в соответствии с тяжестью проведенной оперативной коррекции, степенью недостаточности кровообращения, наличия сопутствующей патологии, толерантности к физическим нагрузкам;
2) Обеспечение питания в соответствие с особенностями состояния пациента, при сохранение признаков СН – стол № 10;
3) Сон в любом положении;
4) Оксигенотерапия по показаниям;
5) Обработка области послеоперационной раны – р-ром бетадина ежедневно;
15.2 Немедикаметнозное лечение:
6) Обеспечение режима в соответствии с тяжестью проведенной оперативной коррекции, степенью недостаточности кровообращения, наличия сопутствующей патологии, толерантности к физическим нагрузкам;
7) Обеспечение питания в соответствие с особенностями состояния пациента, при сохранение признаков СН – стол № 10;
8) Оксигенотерапия по показаниям;
9) Обработка области послеоперационной раны – р-ром бетадина ежедневно;
15.3 Медикаментозное лечение:
1) Обеспечение адекватного обезболивания при необходимости:
1. кетотоп ампулы 2 мл/100 мг -,
2. Трамадол 1 амп. 1 мл/50 мг – 1-2 мг/кг разовая доза;
3. Анальгин 0,1 мл/на год жизни в/м, в/в;
2) Антигипертензивная терапия:
Артериальная гипертензия – повышение уровня артериального давления выше значений 95 процентиля для соответствующего возраста, пола и роста.
Рекомендуемы дозировки антигипертензивных препаратов:
| Группа препаратов | Рекомендуемые дозы начальные (максимальные) | кратность приема |
| Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин нифедипин исрадипин | дети 6-17 лет: 2,5 -5,0 мг 0,25-0,5 мг/кг в день (3 мг/кг/день до 120 мг/день 0,15-0,2 мг/кг/день (0,8 мг/кг/день до 20 мг/день) | 1 раз в день 1 раз в день 3 раза в день |
| ИАПФ: каптоприл эналаприл лизиноприл рамиприл ирбесартан лазортан | 0,3-0,5 мг/кг/день 0,08 – 5 мг/кг/день (0,6 мг/кг/д до 40 мг/д) 0,08 – 5 мг/кг/день (0,6 мг/кг/д до 40 мг/д) 6 мг/м2 4-5 мг/кг/день (6-12 лет – 150 мг/день, ≥13 лет – 300 мг/день 0,7 мг/кг/день до 50 мг/день (1,4 мг/кг день до 100 мг/день) | 3 раза в день 1-2 раза в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день |
| Бета-блокаторы: атенолол метопролол пропранолол лабетолол | 0,5 – 1 мг/кг/день (2 мг/кг/день – до 100 мг/д) 1-2 мг/кг/день (6 мг/кг/день до 200 мг/д) 1-2 мг/кг/день (4 мг/кг/д до 640 мг/д) 1-2 мг/кг/день (10-12 мг/кг/день до 1200 мг) | 1-2 раза в день 2 раза в день 2-3 раза в день 2 раза в день |
| центральные альфа-агонисты клонидин | 5-25 мкг/кг/день (2,4 мг/день) | 3-4 раза в день |
| переферические альфа антагонисты: празозин | 0,05 – 0,1 мг/день (0,5 мг/кг/день) | 2-3 раза в день |
| вазодилататоры: гидралазин монксидил | 0,75-1 мг/кг/день(8 мг/день) 0,1-1 мг/кг/день (50 мг/день) | 4 раза в день 1-2 раза в день |
| Диуретики: фуросемид спироналактон метолазон гидрохлортиазид амилорид | 0,5-2 мг/кг/день (6 мг/кг/день) 1-2 мг/кг/день (3,3 мг/кг/день до 100 мг/д) 0,2 мг/кг (0,4 мг/кг/день) 1 мг/кг/день (3 мг/кг/день) 0,4-0,6 мг/кг/день (20 мг/день) | 1-2 раза в день 1-2 раза в день однократно однократно однократно |
Рекомендуемая стартовая антигипертензивная терапия – бета-блокаторы, при неэффективности монотерапии возможна комбинированная терапия – бета-блокаторы + диуретики, либо блокаторы кальциевых каналов + диуретики. В дооперационном периоде не рекомендуется применение ИАПФ, в послеоперационном периоде возможно в составе комбинированной терапии при неэффективности бета-блокаторов.
3) Антибактериальная терапия: с учетом интеркуррентных заболеваний, застойной пневмонии (предпочтительно назначение цефалоспоринов 2 - 3 поколения, возможно назначение в сочетании с аминогликозидами) с последующим переходом на пероральную антибактериальную терапию. В тяжелых случаях использование антибиотиков резерва: имипенем, карбипенем, ванкомицин, ципрофлоксацины, макролиды.
Рекомендуемые дозы препаратов:
1) «защищенные» пенициллины (амоксиклав, аугментин из расчета 20-50 мг/кг сутки) в 2-3 приема перорально;
2) макролиды: спирамицин 1,5 млн Е./10 кг/сутки – 2 раза в день; сумамед в суточной дозировке 10 мг/кг в 1 день приема, 5 мг/кг со 2 по 5-ый день приема, курсом 3-5 дня);
3) цефалоспорины 2-3 поколения в суточной дозе 70-100 мг/кг сутки (цефуроксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефаперазон, цефотаксим) – 2 раза в день в/в, в/м;
4) «защищенные цефалоспорины» - сульфперазон 20-40 мг/кг;
5) цефалоспорины 4-го поколения – максипим – 70- 100 мг/кг в сутки – 2 приема, в/в или в/м;
6) аминогликозиды – гентамицин 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема, предпочтительно в/м не более 7 дней, амикацин 15 мг/кг в сутки в 2 приема в/м иди в/в – под контрллем диуреза, уровня мочевины, креатинина в крови, мониторинг слуха;
7) карбопинемы: меропенем (меронем) - 15-20 мг/кг – 3-4 раза в сутки в/в струйно или капельно, тиенам – 15-20 мг/кг в сутки каждые 6-8 часов в/в струйно и капельно;
8) гликопептиды (ванкоген) 15-30 мг/кг.
4) Антиаритмическая терапия, при жизнеугрожающих аритмиях:
1) b -блокаторы:
a. обзидан (анаприлин) 0,5-2 мг/кг/сут в 3 приема;
b. Пропроналол 1-3 мг/кг в 3 прием
c. Метопралол 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приема
d. атенолол 0,5-1-2 мг/кг/сут в 1 прием;
e. карведилол 0,1-1,0 мг/кг/сут в 2 приема;
2) амиодарон (кордарон) 5-10 мг/кг/сут в 3 приема;
5) Коррекция метаболических процессов в миокарде:
1. L-карнитин 50-100 мг/кг перорально в/в капельно 1 раз в день – 10 дней;
2. милдронат 0,5-1 г в сутки в/в капельно с последующим переходом на пероральную форму;
3. неотон (фосфокреатинин) 0,5-1,0 г мг в сутки в/в капельно;
4. коэнзим Q 10-2мг/кг, капли 0,5-1,0мл-1-2р;
5. предуктал 10мг/сут в 2-3 приема;
6. FDP (фруктоз-1,6-дифосфат) 170-200 мг/сут в/в капельно.
6) Мероприятия, направленные на купирование симптомов недостаточности кровообращения: нормализация сердечного выброса:
1. Диуретики при недостаточности кровообращения — фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на триамтерен 1-3 мг/кг/сут или верошпирон 2-4 мг/кг/сут;
2. Сердечные гликозиды при наличии недостаточности кровообращения 2-ой и более степени - дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема через 12 часов;
3. Ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента Снижение периферического тонуса, уменьшение постнагрузки: - каптоприл 0,05-0,5 мг/кг/сут детям младше 6 мес, детям старше 6 мес 0,5-2,0 мг/кг/сут в 3 приема; эналаприл (энам) 0,1-0,5 мг/кг/сут в 2 приема;
7) В случае наличия перикардита, плеврита:
1. С противовоспалительной целью – нестероидные противовоспалительные средства:
· Диклофенак 1 т. 25 мг, ампула 75 мг/3 мл – 2-3 мг/кг разделенные на 2 приема;
· Нимесил 1 пакетик 100 мг из расчета 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема;
· Ибупрофен 10 мг/кг сутки в 3 приема.
Глюкортикостероиды – с противовоспалительной, десеснсибилизирующей целью – преднизалон из расчета 5 мг/кг в сутки в 1-2 приема, дексаметазон в пересчете на суточную дозу преднизолона;
8) При церебральных осложнениях:
1. Кавинтон -,
2. Актовегин (гемодериват из телячьей крови) - 200-400-800 мг/сут в/в или в/м;
3. пирацетам – для улучшения мозгового кровообращения, нивелирования воздействия гипоксии и гопотермии, улучшения обменных процессов в головном мозге;
4. микседол
9) при наличии судорожного синдрома - противосудорожные препараты:
1. реланиум -,
2. фенобарбитал -,
3. депакин (вальпроевая ксилота) по показаниям;
10) нормализация микрофлоры кишечника – эубиотики, пребиотики;
11) коррекция анемии в случае необходимости – препараты железа;
15.3 Другие виды лечения -ЛФК и физиотерапия - с целью улучшения регенерации раны, повышения толерантности к физическим нагрузкам;
15.4 Хирургическое вмешательство:
1) При наличии резидуального дефекта;
2) В случае развития АВ-блокады 2-3 степени, консультация аритмолога, при необходимости – имплантация временного или постоянного ЭКС.
3) В случае развития синдрома обкрадывания головного мозга;
4) В случае наличия аневризмы аорты и открытого артериального протока.
|
|
|
