Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Органы системы мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля отрицательны.

Нервно-психическая сфера

Жалоб нет. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и в собственной личности. Контактна. Внимание не ослаблено. Поведение адекватное.

Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувчтвительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов, появления рефлексов Бабинского, Россолимо, Гордона, симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) - не выявляется.

Status localis

Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.На коже передней брюшной стенке послеоперационные рубцы после видеолапароскопической холецистэктомии. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота:

а) поверхностная: живот мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье, грыжевых выпячиваний не обнаруживается, диастаз прямых мышц отсутствует;

б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliаceae sinistra – цилиндрической формы, диаметром около 3-х см, плотно-эластичная с гладкой поверхностью; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе наружной и средней трети l. umbilicoilioceae dextra в форме цилиндра диаметром 4 см, гладкая, эластичная, безболезненная; восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в форме гладкого плотного тяжа; остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х7х6,5(см).

Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь область желчного пузыря умеренно безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Селезёнка не пальпируется.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,7⁰С; Учитывая анамнез заболевания: первые признаки болезни Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,3⁰С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5*0,7 см и 0,3*0,6 см. Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного. ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,7⁰С

А также наследственную предрасположенность и данные объективного осмотра можно думать о диагнозе: ЖКБ, флегмонозный калькулезный холицестит

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

План обследования

1. Развёрнутый анализ крови

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ).

3. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

4. Общий анализ мочи

5. Коагулограмма

6. Рентгеноскопия органов грудной клетки

7. ЭКГ

8. Контрольное УЗИ органов брюшной полости

Результаты исследования

1. Развёрнутый анализ крови от 14.01.08

Гемоглобин 142 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Гематокрит: 0,42

СОЭ 18 мм/ч

Лейкоциты 11,1 х10 /л

Сахар крови 4,5 ммоль/л

Лейкоцитарная формула:

эозинофилы	базофилы	миелоциты	метамиелоциты	ПЯ	СЯ	лимфоциты	моноциты
2	-	0	0	1	75	22	5

2.Анализ мочи от 14.01.08

Показатели	Данные
Количество	50 мл
Цвет	Жёлтый
Относительная плотность	1006
Реакция	Кислая
Глюкоза	3,5 ммоль/л
Белок	отр
Эпителий:
- Плоский	1 – 2 в поле зрения
- Переходный	-
- Почечный	-
Лейкоциты	-
Эритроциты:	-
Слизь	-

3. Биохимический анализ крови от 14.01.08

Билирубин общий: 16 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л), прямой: 4 мкмоль/л, не прямой: 12 мкмоль/л

Белок: 80,9 г/л

Глюкоза: 5,6 мм/л

α- амилаза: 7,0

4. Коагулограмма 14.01.08

ПТИ 94,2%

Фибриноген 2,4г/л

5. RW-отр от 14.01.08

6. УЗИ органов брюшной полости от 14.01.08

Размеры печени: - правая доля-14,5см

- левая доля-7,4см

- паренхима диффузная, неоднородная.

Холестаз – нет. Воротная вена 1,1см, холедох 0,4см.

Поджелудочная железа: размеры 2,6*1,5*2,4 структура неодноодная, гиперэхогенная.

Желчный пузырь: размеры 7,6*2,5, форма – перегиб в области шейки, стенка 0,5см, уплотнена, весь просвет заполнен мелкими конкрементами (6-8мм).

Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы, хронический калькулезный холецистит.

7. ЭКГ от 14.01.08

Синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокарде.

8. Биопсия № 341

Флегмонозный холецистит

Клинический диагноз

На основании жалоб больной, анамнестических данных, данных объективного обследования был выставлен предварительный диагноз, лабораторные данные и данные инструментальных методов исследования полностью подтверждают предварительный диагноз: ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

Дифференциальный диагноз

Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и хроническим панкреатитом.

При обоих заболеваниях после погрешностей в диете могут наблюдаться тупые боли в правом подреберье, однако у данной пациентки не наблюдалось свойственных панкреатиту опоясывающих болей. Не было также отмечено диспептических расстройств в виде тошноты, рвоты со скудным количеством желудочного содержимого, чередования запоров с поносами. Не происходило снижения массы тела, что может наблюдаться при хроническом панкреатите в связи с недостаточностью внешнесекреторной функции и, следовательно, с нарушением переваривания пищи. При проведении пальпаторного исследования в области поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и хроническим гастритом.

Боли, которые начали ее беспокоить 7 лет назад отличаются от гастритических. При обострении хронического гастрита боли возникают непосредственно или спустя 20-30 минут после еды, реже встречаются голодные или поздние боли. Локализация болей чаще всего в эпигастрии, в то время как боли у данной пациентки во время приступов локализуются в эпигастрии и правом подреберье. При гастрите не наблюдается такой специфичности в отношении пищи, провоцирующей развитие болей, как в случае у нашей пациентки.

Есть также отличия клинической картины у нашей больной от таковой для язвенной болезни желудка и для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Так, при язвенной болезни желудка боли появляются через 15-60 минут после еды (язва малой кривизны), или же появляются голодные, ночные, поздние, т.е. через 2-3 ч после еды (язва антрального отдела желудка). Однако у нашей больной, боли не носят такого регулярного характера и, опять же, разыгрываются не после каждого приема пищи, а только после погрешности в диете и купируются спазмолитиками. Если провести еще сравнение с болями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то они чаще проявляются через 1,5-3 ч после еды, или же натощак (голодные) или ночью (ночные), причем, в отличие от рассматриваемого случая, проходят после приема пищи.

Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и бескаменным холециститом.

Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулезном холецистите. Но боли в правом подребрье отличаются малой интенсивностью и большой длительностью (носят практически постоянный характер, усиливаются после погрешности в диете). Обнаружение камней в желчном пузыре при УЗИ подтверждает наличие калькулезного холецистита.

Проведем дифференциальный диагноз между флегмонозный калькулезный холецистит и раком желчного пузыря.

Рак желчного пузыря, как правило, сочетается с ЖКБ, являясь одним из его осложнений. На ранних стадиях развития протекает бессимптомно, или с признаками калькулезного холецистита. Только лишь в фазе генерализации наблюдается как общие его признаки, так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха). Однако при проведении УЗИ не отмечается признаков рака желчного пузыря.

Для нашей пациентки я полагаю наличие флегмонозный калькулезный холецистит

Окончательный диагноз:

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит.

Лечение

При поступлении консервативная терапия и динамическое наблюдение. Инфузионная терапия: Физиологический раствор хлорида натрия 0,9 % 1400 мл, раствор калия хлорида 30 мл,раствор сульфата магния 10 мл, баралгин 5 мл.

Лечение хирургическое: лапароскопическая холецистэктомия.

Ход операции

Под общим обезболиванием, разрезом длиной 4,5 см над пупком рассекается кожа и ПЖК. В брюшную полость под контролем зрения вводится 10 мм торакар, накладывается пневмоперитонеум. В брюшную полость вводится лапароскоп и производится ревизия. Затем последовательно вводятся 2-5 и 1-10 мм торакары через типичные точки.

После этого выделяется пузырный проток, клипируется и пересекается. Выделяется пузырная артерия, клипируется и пересекается. Далее выполняется холецистэктомия. При диффузной кровоточивости ложа ж/п, выполняется коагуляция с помощью аргона, дополнительно оставляется гемостатическая губка и производится контроль гемостаза. Брюшная полость послойно ушивается с установкой дренажа в подпечёночной области.

Выписной эпикриз

Больная ______________., 79 лет, поступила в больницу: 14.01.08г, 07⁰⁵

Жалобы больной на момент поступления: На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,7⁰С; Отрыжку горечью, изжогу.

Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.

Anamnesis morbi: больна с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,3⁰С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). Обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин.

Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,7⁰С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.

Status localis: Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.На коже передней брюшной стенке послеоперационные рубцы после видеолапароскопической холецистэктомии. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.Пальпация живота: а) поверхностная: живот мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье, грыжевых выпячиваний не обнаруживается, диастаз прямых мышц отсутствует;

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х7х6,5(см).

Селезёнка не пальпируется.

флегмонозный калькулезный холецистит

Послеоперационное течение заболевания: заживление раны удовлетворительное, швы сняты 18.01.08г.без осложнений.

Анализы при выписке:

1. Развёрнутый анализ крови от 21.01.08

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциты 4,0x10¹²/л

Гематокрит: 0,42

СОЭ: 9 мм/ч

Лейкоциты 4,7х10 /л

Сахар крови 4,5 ммоль/л

2. Биохимический анализ крови от 21.01.08

Билирубин общий: 16 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л), прямой: 3 мкмоль/л, не прямой: 13 мкмоль/л

Белок: 80,9 г/л

Глюкоза: 5,6 мм/л

α- амилаза: 6,4

Анализ мочи от 21.01.08

Показатели	Данные
Количество	70 мл
Цвет	Жёлтый
Относительная плотность	1007
Реакция	Кислая
Глюкоза	отр
Белок	отр
Эпителий:
- Плоский	2-5 в поле зрения
Лейкоциты	-
Эритроциты:	-
Слизь	-

Рекомендации: соблюдение диеты,адекватная физическая нагрузка. Диспансерное наблюдение у хирурга в течении двух лет.

Дневники

18.01.08	Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено Объективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД – 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Получает ампициллин 1,0 х 4 раза в день
21.01.08	Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено Объективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75 в минуту, правильного ритма. АД – 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сняты швы. Больная готовиться к выписки на 22.01.08г.
22.01.08	Жалоб на момент осмотра нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено Объективно: Состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 80 в минуту, правильного ритма. АД – 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выписана из стационара.

Прогноз

Своевременное плановое хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок, придерживаться диеты: стол №5.

Литература

1. Хирургические болезни (под реакцией М.И.Кузина). – М.: Медицина, 1995.

2. Хирургические болезни, Савельев В.С. Геотармед,Москва 2005г

3. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. – М.: Медицина, 1983.

4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: Гэотар, 1999.

5. Учебно-методическое пособие, Лубянский В.Г. Барнаул, 2005г

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: