 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
Паспортные данные.
Ф.И.О.:
Дата рождения: 19 апреля 1961 года
Место жительства:
Место работы: электрик.
Дата поступления: 10.11.2008 года
Кем направлен: поликлиника ОКБ
Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.
Осложнения: ------
Сопутствующий: -------
Status subjectivus
Жалобы на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2006 года, когда через 2 месяца после посещения стоматолога появилась тошнота, общая слабость, горечь во рту, зуд кожи. С данными симптомами больной обратился в ж/д больницу, где прошел обследование и лечение по поводу гепатита С. В течение последних 2-3х месяцев усилились боли и тяжесть в правом подреберье, усилилась общая слабость. Больной обратился в поликлинику ОКБ, откуда был направлен в инфекционную больницу для дообследования и лечения.
Anamnesis vitae
Родился в полной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом, образование среднеспециальное. Бытовые условия со слов больного удовлетворительные, питание удовлетворительное. Вредные привычки - курит. Перенесённые заболевания: в детстве перенесён гепатит А, ветряная оспа; с 1980 года язва 12п. кишки, в 1982 году операция по поводу разрыва кишечника.
Эпидемиологический анамнез
За 2 месяца до появления клиники заболевания посещала стоматолога; переливаний крови, инъекций не производилось. За пределы Иркутской области не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было.
|
|
|
Аллергологический анамнез
Возможных реакций на применение лекарственных препаратов, в частности на антибиотики не было. Возрастные прививки переносил хорошо. На пищевые продукты аллергию отрицает.
Status praesens objectivus
Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное; больной общителен, телосложение правильное, тип гиперстенический. Температура тела 36,7оС.
Кожные покровы: бледно-розовые, эластичны, умеренной пигментации; в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки; геморрагических явлений, высыпаний, наружных опухолевидных образований и рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти и волосы без особенностей.
Слизистые: слизистые рта, носа бледно-розовые, без высыпаний. Склеры имеют субэктеричную окраску.
Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, толщина складки на животе 3,5 см. Отёков, расширений подкожных вен и опухолевидных образований нет.
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, в проекции безболезненны.
Мышечная система развита удовлетворительно, гипо - и атрофии нет. Тонус и сила мышц достаточны, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Костная система: походка и осанка обычные; соотношение частей тела пропорционально; кости обычной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании. Искривления позвоночника физиологичны; болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет.
Суставы верхних и нижних конечностей обычной формы и величины, болезненности по ходу суставной щели нет; активные и пассивные движения в них в полном объёме.
Система дыхания.
Нос обычной формы, затрудненности дыхания, выделений из носа нет. Придаточные пазухи не пальпируются, в проекции безболезненны. Охриплости голоса и болезненности в области гортани не определяется.
|
|
|
Грудная клетка физиологическая, гиперстеническая, симметричная; над - и подключичные ямки, межрёберные промежутки слабо выражены. Ход рёбер слабо косой, межрёберные промежутки 2 см, лопатки умеренно прилежат. Тип дыхания смешанный, грудная клетка равномерно участвует в дыхании. ЧДД - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 8 см.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна; голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Шум трения плевры не пальпируется.
При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.
При топографической перкуссии лёгких: верхняя граница по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы; верхняя граница по задней поверхности на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
| Нижние границы | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная Срединоключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | V VI VII VIII IX X XI | IV VI VII VIII IX X XI |
Подвижность нижнего края лёгких по лопаточной линии 6 см с обеих сторон.
При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звуковые колебания проводятся одинаково на симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок на глаз не виден. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, резистентный. Симптом "кошачьего мурлыкания" не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии; верхняя - 3 межреберье по парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - 4 межреберье по левому краю грудины; левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; верхняя - 4 межреберье по парастернальной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины во 2 межреберье.
|
|
|
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, сосудистая стенка вне пульсовой волны гладкая, эластичная. Пульс ритмичный - 76 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление левая рука 120/80 мм. рт. ст.; правая 110/80 мм рт. ст.
Система пищеварения.
Полость рта: язык обычной величины, розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовые, без геморрагических явлений. Миндалины обычной величины.
Живот обычной величины и формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и антиперистальтики нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, тонус мышц умеренный одинаковый на симметричных участках. Грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. По средней линии живота расположен рубец обычной окраски, не возвышающийся над окружающей кожей.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжистого образования диаметром 3 см. с гладкой поверхностью, плотной и эластичной консистенции без урчания и болезненности, смещаемая в стороны на 2 см. Остальные отделы пищеварительного тракта не пальпируются.
При перкуссии над животом тимпанический звук.
При аускультации выслушиваются звуки перистальтики.
Область печени внешне не изменена.
При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.
По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см.
При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный.
В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно.
Симптомы Курвуазье, френикус - отрицательны.
Перкуссия селезёнки: верхняя граница по задней подмышечной линии в 9 межреберье; нижняя 11 межреберье; передняя не выходит за край передней подмышечной линии в 10 межреберье. Селезёнка не пальпируется.
Стул обычной окраски, оформлен, 1 раз в сутки.
|
|
|
